Talusnekrose und Talusfraktur: avaskuläre Nekrose des Talus und Osteochondrose

• Was ist eine Talusnekrose (Knochentod des Sprungbeins)?
• Ursachen der Talusnekrose
• Anatomie des Talus (Sprungbeins)
• Symptome der Talusnekrose
• Diagnose der Talusnekrose (Knochentod des Sprungbeins)
• Konservative Therapie der Talusnekrose (Knochentod des Sprungbeins)
• Operation der Talusnekrose (Knochentod des Sprungbeins)

Funktion und Anatomie des Talus

Der Talus ist der Gelenkpartner der Sprunggelenksgabel (Malleolengabel) im oberen Sprunggelenk. Nach unten ist der Talus über das untere Sprunggelenk mit dem Fersenbein (Calcaneus) verbunden. Nach vorne bildet der Talusknochen Gelenke mit den Knochen der Fußwurzel. Durch seine zahlreichen Gelenke ist der Talus zu über 60% von Knorpel bedeckt. © Viewmedica

Der Talus nimmt unter den Fußknochen eine Sonderstellung ein. Das Sprungbein besitzt keine Sehnen und keinen Muskelansatz. Alleine Bänder an den benachbarten Knochen fixieren es. Eine zusätzliche Durchblutung und Versorgung des Knochengewebes durch Sehnenansätze ist nicht vorhanden. Durch die besondere Anatomie sind zwei Drittel der Talusoberfläche mit Knorpel bedeckt.

Zwischen dem Taluskörper und dem Taluskopf liegt der Talushals. Er bildet als Dach des Sinus tarsi, eines Knochentunnels zwischen Calcaneus (Fersenbein) und Talus, die Eintrittsstelle für Blutgefäße in den Talus. Die Durchblutung wird überwiegend über dieses Gefäß sichergestellt.

Über dem Talus mit der aufliegenden Sprunggelenksgabel (Malleolengabel) entsteht das obere Sprunggelenk. Nach unten liegt der Talus auf dem Fersenbein (Calcaneus), mit dem er über das talocalcaneare Gelenk, dem hinteren Teil des unteren Sprunggelenks, verbunden ist. Nach vorne steht der Taluskopf mit dem Kahnbein (Os naviculare) in einer gelenkigen Verbindung. Hier sind drei Gelenkflächen an der Gelenkbildung beteiligt. Das Verständnis für diese Anatomie ist wichtig, um die konkreten Folgen einer Talusnekrose besser abschätzen zu können.

Nach vorne ist der Talus gelenkig mit den Knochen der Fußwurzel verbunden, z. B. dem talonaviculares Gelenk, das Teil des unteren Sprunggelenks ist. Über dieses Gelenk wird die Bewegungsenergie vom Unterschenkel auf den Vorfuß übertragen. Der Talus spielt also eine zentrale Rolle bei der Mechanik des Gehens. © Viewmedica

Der Krankheitsprozess bei der Talusnekrose

Die Versorgung des Knochengewebes wird durch den Verlust der Blutversorgung stark gestört. Die Knochenzellen im Gewebe des Sprungbeins (Osteozyten) sterben bei einer Nekrose ab. Folglich erfüllen sie ihre Aufgabe, den Um-, Auf- und Abbau des Knochens nicht mehr. Die Konsistenz des Knochens im Sprungbein verändert sich im Verlauf der Talusnekrose deutlich. Am Ende der Krankheitsentwicklung steht ein Verlust der Knochenfestigkeit mit Verformung des Sprunggelenkes und damit des Fußes. Das am stärksten von der Talusnekrose betroffene Gelenk ist das obere Sprunggelenk.Die Verformung und Beeinträchtigung des Fußes und der Gelenkfunktion wirkt sich aber auf alle Gelenke im Fuß aus.

Anatomie und Biomechanik des Talus: 2/3 der Talusoberfläche bilden Gelenkflächen. Der Talus (Sprungbein) nimmt eine zentrale Funktion bei der Kraftübertragung vom Unterschenkel auf Rückfuß und Vorfuß ein. Die Pfeile zeigen die Richtung der Kraftwirkung. Die gesamte Kraft wird vom Unterschenkel über den Talus in den Fuß eingeleitet. Der Talus ist dabei die höchste Stelle des Fußes. Die Gelenkflächen übertragen die Kraft nach unten auf das Fersenbein und nach vorne über das Kahnbein in dem Mittelfuß. Die Kräfte werden hierbei abhängig von der Fußstellung und der Phase im Gangzyklus jeweils anders verteilt. © Dr. Thomas Schneider

Ursachen der Talusnekrose

Viele mögliche Ursachen können eine Durchblutungsstörung des Talus auslösen: Traumen, wiederholte Überlastung (Mikrotraumen), aber auch verschiedene medikamentöse Therapien, wie zum Beispiel hochdosierte Steroidhormone. Auch toxische Einflüsse wie Alkohol oder Chemotherapie können das Gewebe schädigen und zum Verlust der Knochendurchblutung beitragen. Es ist im Einzelfall außerordentlich schwer, die genauen Ursachen der Talusnekrose zu identifizieren. Auch wenn Risikofaktoren bekannt sind, ist die individuelle Krankheitsentstehung der Talusnekrose bis heute auch noch nicht abschließend geklärt.

Traumatisch verursachte Talusnekrose: Durchblutungsstörung nach Fraktur

Durchblutungsstörungen des Talus können durch traumatische Einwirkung hervorgerufen werden. Daher ist die Talusfraktur (Bruch des Talus) eine der wichtigsten Ursachen der Talusnekrose. Der Talushals, an dem die Blutgefäße in den Talus (Sprungbein) eintreten, ist eine typische Bruchstelle, da der Knochen hier für Überlastung und Brüche besonders anfällig ist. Diese Situation ist für den Talus kritisch.

Biomechanisch ist das Sprungbein als Schlussstein des Fußlängsgewölbes an der Form des Fußes beteiligt und als Schaltknochen zwischen Unterschenkel und Fuß von entscheidender Bedeutung für das aufrechte Gehen. Bei den zentralen Talusfrakturen sind Talusnekrosen eine häufige Folge, da hier die Gefäßversorgung am stärksten beeinflusst wird.

Avaskuläre Talusnekrose: Durchblutungsstörung ohne bekannte Ursache

Neben der Schädigung des Knochens als Folge eines Unfalls kann die idiopathische avaskuläre Talusnekrose unabhängig von anderen Grunderkrankungen auftreten. Hier sind ausnahmslos Mädchen bis zum Ende der Pubertät von der schleichenden Schädigung des Sprungbeins betroffen. Die Ursache der avaskulären Nekrose bei Mädchen ist nicht bekannt. Bei einer avaskulären Nekrose wird der Knochen zunehmend weniger durchblutet (Ischämie). Dadurch stirbt das Knochengewebe ab und wird instabil. Die Folge der avaskulären Talusnekrose ist die mögliche Deformation oder gar Fraktur des Sprungbeins.

Sprunggelenksschmerzen und andere Symptome der Talusnekrose

Die Talusnekrose kann verschiedene Ursachen haben. Daher sind die Beschwerden sehr unterschiedlich ausgeprägt. Sie hängen vom Ausmaß des Schadens, der Gelenkbeteiligung und dem Verlauf ab. Nach einem Unfall ergibt sich also ein anderer Verlauf und andere Symptome als bei einer spontanen Nekrose:

• stechende oder dumpfe Schmerzen als Folge eines Knochenödems
• Schmerzen als Folge einer Arthrose eines der Talusgelenke
• Schmerzen als Folge einer Stressfraktur des nekrotischen Knochengewebes

Stechende Schmerzen als Folge eines Talusödems (Flüssigkeit im Sprungbein)

Schmerzen im Knochen können bei der Talusnekrose durch ein anfängliches Knochenödem entstehen. Bei einem Knochenödem dringt Flüssigkeit ins Innere des Knochens ein und reizt dort durch den entstehenden Druck die Schmerzfühler. Diese Schmerzen können sich als tiefliegender Druck, aber auch als stechender Schmerz bemerkbar machen. Die Belastung verstärkt solche Schmerzen anfänglich nicht. Die belastungsabhängigen Sprunggelenkbeschwerden resultieren dann aus der veränderten Belastbarkeit des erkrankten Knochen durch die Nekrose. Die Talusnekrose kann besonders wenn sie nur einen kleinen Teil des Talus betrifft, also zu Beginn der Krankheitsentwicklung, beschwerdefrei sein.

CT-Bild eines Talus (Sprungbeins) nach Stabilisierung mithilfe von Schrauben. Das Bild zeigt das CT-Bild einer operativ versorgten Talushalsfraktur. Rechts ist noch die ehemalige Bruchlinie zu erkennen, die mithilfe von Schrauben stabilisiert (reponiert) wurde. Die Stellung der Knochenfragmente nach der Fraktur ist in allen drei gezeigten Ebenen nach der Operation wieder sehr gut. Die in der Mitte sichtbaren, kleinen dunklen Flecken entsprechen einer partiellen Nekrose, die im Verlauf der Heilung aber keine Vergrößerung erfuhren. Der Talus verlor daher durch die Nekrose in diesem Fall keine Stabilität. Diese Teilnekrosen verursachen daher meist auch keine relevanten Beschwerden. © Dr. Thomas Schneider

Knochenschmerzen als Folge einer Arthrose des Talus

Durch Schädigung des Knochens kann auch eine Gelenkfläche zerstört werden: Dann ist das benachbarte Gelenk ursächlich für den Sprunggelenkschmerz. Die Arthrose der Talusgelenke kann auch durch eine Fraktur des Talus unter Beteiligung der Gelenkflächen entstehen: Die Stufenbildung führt zu einer starken Knorpelabnutzung. Dies tritt vor allem nach Fersenbeinfraktur (Calcaneusfraktur) im sog. unteren Sprunggelenk zwischen Talus und Fersenbein auf (talokalkaneare Arthrose). unteren Sprunggelenk zwischen Talus und Fersenbein der Fall (talokalkaneare Arthrose).

Bewegungseinschränkungen und Störungen des Gangbildes sind bei der Talusnekrose entweder von Anfang an Folge einer Fraktur mit Gelenkschädigung oder Narben oder sie erfolgen, wenn die Nekrose den Knochen unter dem Gelenk befällt und daraus eine Schädigung des Gelenkes resultiert.

Das veränderte Gangbild bei einer Talusnekrose ist besonders beim Gehen auf unebenem Gelände ausgeprägt. Ist das obere Sprunggelenk ebenfalls erkrankt, kann aber jede Art des Gehens betroffen sein.

Sprunggelenksschmerzen als Folge eines Stressfraktur des Talus

Stressbrüche infolge einer Überlastung des abgestorben Knochens stecken oft hinter den Knochenschmerzen. Durch die Nekrose wird Knochengewebe abgebaut und der Talus demineralisiert: Er verliert also die stabilisierenden Kalkeinlagerungen. Dadurch wird er anfälliger für Überlastung und Knochenbrüche (Frakturen).

Schmerzen beim Gehen auf unebenem Gelände

Das veränderte Gangbild bei einer Talusnekrose ist besonders beim Gehen auf unebenem Gelände ausgeprägt. Das untere Sprunggelenk, das von Talus und Fersenbein gebildet wird (talokalkaneares Gelenk), unterstützt vor allem die seitliche Beweglichkeit des Fersenbeins auf unebenem Gelände. Ein abschüssiger Untergrund führt bei Arthrose des unteren Sprunggelenks zu stechenden Schmerzen. Der Neigungsausgleich wird zunehmend schwerer. Bei einer Miterkrankung des oberen Sprunggelenks kann jede Art des Gehens betroffen sein. Die Talusnekrose ist daher häufig eine stark einschränkende, schmerzhafte und für das Gehvermögen folgenschwere Erkrankung.

Ein sog. Taluskollaps bei einer Talusnekrose in der radiologischen Bildgebung: Der hintere Teil des Talus (Sprunggelenks) ist im Rahmen der Talusnekrose durch Stress gebrochen. LINKS: eine Schnittbildaufnahme des Talus durch eine DVT-Untersuchung (digitale Volumentomografie). Der Talus ist gebrochen und die unterschiedliche Knochendichte ist sichtbar. Das DVT erreicht eine sehr hohe Auflösung bei der Darstellung von Knochengewebe. RECHTS: Das DVT-Bild lässt sich im MRT mit sichtbaren Veränderungen im Knochen darstellen. © Gelenk-doktor.de

Diagnose der Talusnekrose

Bei der klinischen Untersuchung betrachtet der Spezialist Form und Funktion des Sprunggelenks. Er achtet auf Beweglichkeit, die Beinachse im Sprunggelenk und schmerzhafte Bewegungsblockaden (Sprunggelenksimpingement).

Nach der Inspektion (Blickdiagnose), Tastuntersuchung und Beweglichkeitsprüfung durch den Fußspezialisten sind bildgebende Verfahren wesentlich für die eindeutige Diagnose.

Nach der klinischen Untersuchung durch den Fußspezialisten sind bildgebende Verfahren wesentlich für die eindeutige Diagnose.

Bildgebende Verfahren zur Untersuchung der Talusnekrose

Die Röntgenuntersuchung zeigt bei einer Talusnekrose bereits charakteristische Änderungen durch Aufhellung des Knochens aufgrund der Demineralisierung.

Besonders hilfreich für die Untersuchung von Knochenveränderungen sind Schnittbildverfahren, die mit Röntgenstrahlung arbeiten. Neben CT und SPECT ist besonders die digitale Volumentomografie (DVT) des Sprunggelenks wertvoll, um die charakteristischen Veränderungen im Inneren des Sprungbeins darzustellen.

Verlauf einer Talusnekrose mit Knochenödem und zunehmender Destruktion im MRT-Bild: Die schmerzhafte Flüssigkeitseinlagerung im Knochengewebe oder die frühen Zeichen einer Talusnekrose können nur im MRT dargestellt werden. Ödeme sind häufig mit stechenden Schmerzen verbunden. Die sichtbare Flüssigkeitseinlagerung kann unterschiedliche Ursachen haben. LINKS ist ein leichtes Ödem als Aufhellung im Knochen im MRT zu Beginn der Erkrankung sichtbar. In der MITTE ist die Aufhellung bzw. Wassereinlagerung verstärkt. RECHTS sehen wir eine deutliche Abgrenzung des Ödembezirks. Die sichtbaren Veränderungen im MRT decken sich nicht immer mit den tatsächlichen Beschwerden. © Dr. Thomas Schneider

Die Knochenszintigrafie (sog. 3-Phasenszintigrafie) ist durch ihre verschiedenen Aufnahmezeiten ebenfalls hilfreich. Sie hilft, die Verteilung der Nekrose und auch die Risiken einer Frakturierung besser abschätzen zu können.

Das Spect-CT kann helfen, die nekrosebedingte Änderung des Knochenstoffwechsels zu beurteilen. Dies ist besonders hilfreich, um je nach Stadium der Talusnekrose die Ursache für Schmerzen oder auch die aktuelle Umbausituation des Knochens besser zu verstehen. Im SPECT ist zu sehen, dass die Nekrose mit Kollaps des Sprungbeins weit weniger Aktivität verursacht – erkennbar an der gelb dargestellten Anreicherung des radioaktiven Markers – als im selben Bild die Arthrose im oberen Sprunggelenk am inneren Sprungbein und Innenknöchel. © Dr. Thomas Schneider

Nach einem Kollaps des Knochens unter dem Gelenkknorpel (subchondraler Knochen) kann nur das DVT (digitale Volumentomografie) die genaue Lage und Belastung der Knochenstrukturen darstellen. Das Röntgenbild als Überlagerungsbild ist ebenfalls eine gute Möglichkeit, die häufig aber – anders als die hochauflösende röntgenbasierte Schnittbilddiagnostik wie z. B. DVT oder CT – nicht die gesamte Situation der Strukturen darstellt. Daher ist es für eine Therapieentscheidung oft nicht ausreichend.

Komplexe Schmerzentstehung: diagnostische Injektion von Betäubungsmitteln

Teilweise entstehen die Schmerzen in den benachbarten Gelenken. Mithilfe einer Schmerzmittelinjektion können wir den genauen Ort der Schmerzentstehung ermitteln. Häufig lassen sich Sprunggelenkschmerzen auch durch eine Injektion betäuben und möglicherweise behandeln.

Diese Schmerzen werden dann, wie bei einer Sprunggelenkarthrose, durch Belastung ausgelöst. Sie verstärken sich meist bei Bewegung, können aber auch in Ruhe auftreten.

Ursächlich für die Sprunggelenkschmerzen können Stufen in der Gelenkfläche sein, die nach Unfall oder auch durch die Verformung des Talus entstehen können. Bewegungseinschränkungen sind bei der Talusnekrose entweder von Anfang an Folge einer Fraktur mit Gelenkschädigung oder Narben oder sie erfolgen, wenn die Nekrose den Knochen unter dem Gelenk befällt und damit eine Schädigung des Gelenkes vorliegt.

Röntgenbild einer stabilisierten Sprunggelenksfraktur mit Talusnekrose. Im Spätstadium oder bei Kollaps des Knochens können Talusnekrosen auch durch diese Bildgebung eindeutig diagnostiziert werden. Die Befunde werden aber immer auch nochmal im DVT unter Belastung untersucht. Auch ein CT im Liegen liefert eine Aussage über die Knochenstruktur. Der Pfeil zeigt auf die Knochenveränderung im Rahmen der Talusnekrose. Hier trat nach Versorgung einer Sprunggelenksfraktur eine Schädigung des Talus auf. Durch den Kollaps des Talus entsteht eine Fehlstellung, die das Röntgenbild unter Belastung deutlich zeigt. © Dr. Thomas Schneider

Konservative Therapie der Talusnekrose

Die Behandlung der Talusnekrose ist von vielen verschiedenen Faktoren abhängig. Da diese Erkrankung insgesamt selten ist und es wenige wissenschaftlich verlässliche Daten gibt, beschreiben wir unsere erfahrungsbasierte Behandlungsstrategie.

Die konkrete Behandlungsentscheidung ist abhängig von Stadium und Ausmaß der Talusnekrose:

Wir müssen zunächst durch eine eingehende Diagnose herausfinden, wie ausgeprägt die Nekrose ist. Ist sie lokal begrenzt (fokal) oder ist bereits der gesamte Talus vom Knochensterben betroffen?

Woher kommt der Schmerz? Der Schmerz kann in jedem einzelnen der zahlreichen Gelenke des Talus oder aber im Knochen selbst entstehen. Bei der Talusfehlstellung nach Fraktur mit einer Stufe im Gelenk ist die Situation therapeutisch anders zu bewerten als bei einer zwar guten Stellung, aber zunehmender Verformung des Talus.

Besteht bereits ein Kollaps? Ist der abgestorbene Knochen noch stabil oder bricht er schon zusammen? Muss eine Behandlung des Knochens chirurgisch erfolgen? Oder können wir durch Betäubungsspritzen in die Gelenke (unterhalb des Sprungbeins oder ins obere Sprunggelenk) den Schmerz noch erfolgreich therapieren?

Konservative Therapie der großvolumigen Talusnekrose

Bei einer großvolumigen Talusnekrose ohne Gelenkflächenbeteiligung und ohne Kollaps des Knochens ist möglicherweise eine spontane Wiederdurchblutung möglich. Der Knochen unter den Gelenkflächen sollte keine Frakturen erkennen lassen. Wir verschreiben eine Schiene zur Entlastung und spezielle Mobilitätshilfen (Scooter). Der Talus benötigt eine Ruhigstellung und eine Entlastung. Wir setzen zusätzlich einen Knochenstimulator, der mit Ultraschall arbeitet, ein: Mehrere Stellen am Knochen werden 20 Minuten täglich behandelt.

Eine Entlastung des Sprungbeins nach Fraktur oder bei Nekrose wird auch heute noch empfohlen. Jedoch ist die längerfristige Entlastung des betroffenen Fußes immer mehr umstritten. Die Entlastung fördert die Demineralisierung des Knochens. Wir empfehlen daher nach einer Talusfraktur fast immer eine schmerzadaptierte funktionelle Behandlung, um keinen entlastungsbedingten Knochenabbau zu provozieren. Bei der funktionellen Behandlung wird der Talusknochen teilbelastet und dadurch der Knochenstoffwechsel gefördert.

Weiterhin empfehlen wir Medikamente, die den Knochenaufbau fördern (Bisphosphonate), für mindestens 6 Monate. Diese wirken dem Knochenabbau entgegen, wodurch der Knochen beschleunigt wieder aufgebaut wird. So können wir trotz der Größe des Defektes häufig noch operative Maßnahmen vermeiden.

Operation der Talusnekrose

Führen die Betäubungsspritzen in die Gelenke zu keiner Besserung der Sprunggelenkssscmerzen, ist die Schmerzentstehung im Inneren des Talusknochens gesichert. In diesem Fall muss eine operative Behandlung zur Therapie der Talusnekrose erfolgen.

Operation der begrenzten (fokalen) Talusnekrose

Eine Behandlung einer begrenzten (fokalen) Talusnekrose wird mittels Anbohrung des Talusknochens ("Core-Dekompression") durchgeführt. Zudem kann die Verpflanzung körpereigenen Knochens den durch Nekrose zerstörten Knochen therapieren. Häufig gewinnt man dazu etwas körpereigenes Knochengewebe aus dem leicht zugänglichen Beckenkamm des Patienten.

DVT-Bild eines Taluskollaps infolge einer Talusnekrose: Das Knochensterben vermindert die Tragfähigkeit des Talus entscheidend. Der Knochen kann deshalb bei einer eigentlich unkritischen Belastung kollabieren. Nach dem Kollaps erfolgt eine Verdichtung des abgestorbenen Knochens, Stressfrakturen mit Verformung des Sprungbeins und Auflösung von Knochenanteilen im Sprungbein. Durch die nach einer Stressfraktur auftretenden Stufen im unteren und oberen Sprunggelenk entsteht Arthrose. Dieser Verschleiß verstärkt die Beschwerden. Der Pfeil zeigt auf den stark sklerosierten Knochenbezirk im Talus. © Dr. Thomas Schneider

Operative Prävention der Talusnekrose nach einer Talusfraktur

Die Nekrose des Talus ist häufig Folge und Komplikation eines Knochenbruchs. Je nach Art der Talusfraktur liegt die Nekroserate zwischen 10% und 100 %. In 75 % der Fälle tritt nach einer Nekrose oder Fraktur eine Arthrose auf. Eine Verhinderung der Nekrose ist also wichtig, um die Gelenke des Talus zu retten. Bei Frakturen des Talus liegt die größte Chance zur Prävention der Talusnekrose oder des Sprungbeintodes in einer raschen Versorgung des gebrochenen Sprungbeins. Innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem Unfall stehen die Chancen für eine komplikationsfreie Versorgung der Talusfraktur am besten. Hier kann die schonende Operation wichtig sein, um eine Talusnekrose zu vermeiden. Bei dieser Methode bringt der Operateur die Bruchfragmente des Talus wieder in die korrekte Position.

Die wesentliche Frage der Behandlung und damit der Nachbehandlung wird durch die Größe des abgestorbenen Knochenanteils bestimmt. Wir versuchen, unsere Patienten spätestens 16 Wochen nach der Frakturversorung wieder voll belasten zu lassen. Sind nur Teile des Talus nekrotisch, können diese nach 12 bis 24 Monaten spontan revaskularisieren, also die Neubildung von Blutgefäßen einsetzen. Bestehen nur teilweise nekrotische Talusabschnitte können diese nach 12 bis 24 Monaten auch spontan revaskularisieren: Revaskularisierung isr das Wiederherstellen der Durchblutung durch Wiedereinwachsen von Blutgefäßen in den Talus.

Kommt es durch die Schwächung der Tragefähigkeit und Stabilität des Knochens zu einem Zusammenbrechen – also einem Kollaps des nekrotischen Talus (Taluskollaps) –, ist eine Stabilisierung in einer guten Stellung mit Versteifung unter Einsatz von Ersatzknochen und Knochenspänen hilfreich und unumgänglich zur Verhinderung einer schweren Deformität des Fußes und einer Störung der Bewegungsabläufe beim Abrollen des Fußes.

Operation bei Knorpelschaden und Schädigung der Gelenkflächen

Nach einer deutlichen Beschädigung der Gelenkflächen des Talus kann häufig nur noch eine Versteifung (Arthrodese) der Talus-Gelenke helfen. Als Arthrodese des oberen Sprunggelenks wird das hier genauer beschrieben. Als Arthrodese des unteren Sprunggelenks wird das hier genauer beschrieben.