Haglundferse bzw. Haglundsyndrom: Fersenschmerz, Diagnose und operative Therapie

1. Was ist die Haglundexostose?
2. Symptome der Haglundferse
3. Haglundsyndrom, Fersensporn oder Achillodynie?
4. Ursachen der Haglundferse
5. Was geschieht bei der Haglund-Erkrankung im Einzelnen?
6. Diagnose der Haglundexostose
7. Konservative Therapie der Haglundexostose
8. Operative Therapie der Haglundexostose

Was ist eine Haglundexostose?

Die Haglundferse ist zunächst eine knöcherne Vorwölbung - ein Überbein - am Fersenbein. Die Haglundferse kann angeboren sein, oder auf Fehlstellungen des Fußes beruhen. Vor allem ein Hohlfuß kann im Verlauf die Haglundferse verursachen. © Dr. Thomas Schneider

Bei der Haglundexostose ist ein Teil des Fersenbein stark vorgewölbt. Manchmal kann an dieser Stelle auch ein Knochenvorsprung (Überbein) wachsen. Dieser Knochenvorsprung im Bereich des Achillessehnenansatzes am Fersenbein und kann hier zu krankhaften Veränderung an den Weichteilen führen. Die Haglundexostose ist eine knöcherne Vorwölbung am Fersenbein. Durch den stark erhöhten Druck am Schuhinnenrand kann sie zu Gewebsveränderungen und später zu komplexen Folgeerkrankung an Knochen, Weichteilgeweben und Sehnen führen.

Am Fersenbein werden über die Sehnen die wichtigen Bewegungsimpulse beim Laufen über die am Fersenbein befestigten Sehnen (Achillessehne und Plantarsehne) über das Fersenbein auf den Boden übertragen. Dieses vereinfachte Schema dient zur der Erläuterung des Sehnenansatzes. Die Achillessehne setzt nicht oben am Fersenbein an sondern etwa in der Mitte der Fersenhöhe an der Hinterkante. Je nach Veränderung der normalen Anatomie unterscheidet man verschiedene Erkrankungsmöglichkeiten am Achillessehnenansatz und am umliegenden Gewebe. Die besondere Belastung durch Schuhdruck und Zug sind kritisch für die Entstehung von Schmerzen und Beschwerden in diesem Bereich. © Dr. Thomas Schneider

Das Haglundsyndrom ist eine durch Formstörung im oberen, hinteren Teil des Fersenbeines ausgelöste Entzündung der Schleimbeutel des Achillessehnenansatzes, häufig begleitet von einer Entzündung der Achillessehne oder einem schmerzhaften Ödem des Fersenbeins.

Diese Kombination wird allgemein als Haglund-Syndrom bezeichnet. Die Therapie richtet sich jedoch sehr stark an der vorliegenden Symptomatik und den besonderen Umständen und der Belastungssituation des Patienten aus.

Sowohl konservative, als auch operative Therapieansätze können das Haglundsyndrom erfolgreich behandeln.

Bei der operativen Therapie steht meist eine dauerhafte Änderung der Form des Fersenbeines im Vordergrund: Die dadurch dauerhaft verringerte Belastung soll der Entstehung des Haglundsyndroms grundsätzlich vorbeugen.

Fersenschmerz und weitere Symptome der Haglundferse

Haglund-Ferse: Im Röntgenbild sind die Vorwölbungen des Fersenbeins deutlich sichtbar.

Das Haglundsyndrom wird durch stechende, durch Druck und Belastung ausgelöste Schmerzen am hinteren Fersenbein charakterisiert. Patienten mit Haglundferse haben daher einen hinkenden Gang, weil sie den von Fersenschmerz betroffenen Fuß entlasten wollen. Nach einer Ruhephase sind die Schmerzen in der Ferse heftiger. Nach einiger Zeit in Bewegung kann der Schmerz wieder zurückgehen. Viele überehrgeizige Sportler machen sich das zu Nutze, indem sie beim Training durch den Schmerz "hindurch" laufen. Das ist aber sehr schädlich, weil die Überlastung und Reizung der den Fersenschmerz auslösenden Gewebe immer weiter zunimmt.

Die Halgundferse kann einem, oder an beiden Füßen auftreten. Das auffälligste Merkmal ist eine knöcherne Vorwölbung hinten oben am Fersenbein, wo es an der Schuhinnenseite reibt. In dem Bereich über dem Achillessehnenansatz am Fersenbein können Druckschmerzen und Weichteilschwellungen auftreten. Besonders die Schleimbeutel um die Achillessehne können zu dieser Schwellung beitragen. Der durch die schmerzhaften Haglundexostose entzündete Bereich am Fersenbein kann gerötet sein.

Häufig gibt es Schwierigkeiten, die Haglundexostose genau zu diagnostizieren: Symptome und pathologische Prozesse überschneiden sich häufig mit anderen Erkrankungen wie dem oberen Fersensporn oder der Achillodynie.

Haglundexostose mit intratendiösem Kalksporn: Hier bildet sich ein Kalksporn innerhalb der Achillessehne. © Dr. Thomas Schneider

Daher ist außer dem Patientenbericht und der klinischen Untersuchung meistens eine detaillierte, bildgebende Diagnostik erforderlich, um die Diagnose eindeutig zu stellen. Nicht die Knochenwölbung der Ferse selbst ist die Haglund-Erkrankung: Die Formstörung kann häufig auch ohne Beschwerden bleiben. Die aus dauerhaften Druck und Reizung resultierenden Entzündungen durch Druck und Reibung stellen das Krankheitsbild dar.

Im Frühstadium der Haglundferse tritt der Schmerz nur beim "Einlaufen" - also zu Beginn des Bewegungsintervalls - auf und verschwindet wieder. Wird dieses Warnzeichen aber nicht beachtet, können Schmerz und Schwellung zunehmen und irgendwann normales Gehen oder Lauftraining durch stechende Schmerzen ganz unmöglich machen.

Fersenschmerz hat viele Ursachen: Oberer Fersensporn oder Haglundferse?

Der Unterschied zur Haglundferse ist darin zu sehen, dass das Haglundsyndrom nicht nur eine Sehnenansatzerkrankung zeigt: Vielmehr ist die gesamte Ferse und damit der Achillessehnenansatz verändert. Häufig kommt die Haglundferse auch vergesellschaftet mit einem Fersensporn am Achillessehnenansatz oder einer Achillodynie vor. Kennzeichnend für die Fersenspornerkrankung ist der namensgebende Kalksporn, der bei der Sehnenansatzerkrankung der Achillessehne im Achillessehnenansatz auftreten kann. Die Haglundferse kommt auch häufig verbunden mit einer Hohlfußstellung vor.

Ursachen des Haglundsyndroms und Vorbeugung

Manche Formen der Haglundferse sind angeboren: Ein von Natur aus stark vorgewölbtes Fersenbein ist ein Risikofaktor. Die meisten Fälle der Haglundferse werden aber durch spezifische Belastungen verursacht. Schuhe mit starren und wenig elastischen Fersenrändern tragen sicher dazu bei. Häufig findet sich die Haglundferse aber bei Läufern mit hohem Trainingsumfang.

Es gibt einiges was der Patient selbst tun kann, um der Haglundexostose vorzubeugen. Häufig tritt die Haglundexostose bei Läufern auf. Schuhe mit sehr festen, steifen Fersenbereichen tragen durch ihren Druck besonders zum Entstehen der Haglundferse bei. Auch schlecht sitzende Schuhe, in denen der Fuß verrutscht, können beim Gehen die Last im Fersenbereich stark ansteigen lassen. Vor allem bei Läufern ist zu beachten: Lauftraining auf ebenen, harten Untergründen verursacht eine besondere Last auf dem Fersenbereich. Bergauf Laufen ist zwar gut für die Gelenke, belastet aber auch die Ferse besonders stark. Socken mit weichen Fersenpolstern können hier Entlastung bringen. Schuhe sollten im Fersenbereich genau passen und zu einer Entlastung führen. So kann auch ein stark gewölbtes Fersenbein beschwerdefrei bleiben.

Auch Patienten mit Übergewicht, die beruflich viel auf den Beinen sind, bringen besonders viel Last auf das Fersenbein. Damit erhöhen Übergewichtige die Wahrscheinlichkeit, bei entsprechender Deformität des Fersenbeines auch ein schmerzhaftes Haglundsyndrom zu entwickeln. Ähnlich wie bereits ein hohes Laufpensum verringert auch Übergewicht die Wahrscheinlichkeit, mit einer konservativen Therapie das Haglundsyndrom erfolgreich auszuheilen. Die hohe Grundbelastung macht die Erkrankung hartnäckiger und die Therapie der Haglundferse langwieriger.

Untersuchung und Diagnose der Haglundferse

Die Berichte unserer Patienten über Fersenschmerz bei Belastung, aber auch in Ruhe, weisen den Spezialisten schon auf das Haglundsyndrom hin.

Radiologische und bildgebende Untersuchung

Röntgenbild einer Haglundferse mit einer Kalkeinlagerung im Verlauf der Achillessehne. Diese Kalkeinlagerung ist ein Symptom der durch den Druck der Haglundferse ebenfalls begünstigten Achillodynie bzw. Achillessehnenentzündung. © Dr. Thomas Schneider

Durch ein seitliches Röntgenbild im Stehen können wir zunächst zeigen, ob die geschwollene, schmerzhafte Ferse tatsächlich eine knöcherne Exostose (Überbein) aufweist. Der Spezialist beachtet, wie steil das Fersenbein nach oben ragt. Länge und Form der knöchernen Vorwölbung (Exostose) werden genau gemessen. Es gibt allerdings keine klar definierten diagnostischen Kriterien, die eine bestimmte Morphologie des Fersenbeines zur pathologischen Haglundferse machen. Die Beurteilung erfolgt immer im Zusammenhang der klinischen Beschwerden und des Fersenschmerzes.

Das Röntgenbild zeigt uns auch eine mögliche Verkalkung der Sehne (Achillodynie) oder des Sehnenansatzes (oberer Fersensporn), falls vorhanden.

In der schwersten Ausprägung zeigt das Haglundsyndrom eine Entzündung oder Verkalkung beider Schleimbeutel (auf und unter der Achilleshne), eine Degeneration der Achillessehne (evtl. auch mit Verkalkung) sowie möglicherweise auch ein schmerzhaftes Knochenödem (schmerzhafte Wasserinlagerung im Fersenknochen). © Dr. Thomas Schneider

Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung können wir den Zustand der Achillessehne abklären: Wir untersuchen die Achillessehne auf eine Verdickung, um zu sehen, in welchem Ausmaß sie schon in den Krankheitsprozess der Haglundexostose miteinbezogen wurde.

Die Ultraschalluntersuchung zeigt uns auch mögliche Entzündungen und Schwellungen der Schleimbeutel (Bursitis).

Für eine stadiengerechte Behandlung fast unabdingbar ist die Durchführung einer hochauflösenden kernspinntomographischen Untersuchung mit Kontrastmittel (MRT) hilfreich. Das MRT erlaubt eine genaue Begutachtung der betroffenen Weichteile: Achillessehne und der Schleimbeutel, die die Beweglichkeit der Sehne über dem Fersenbein gewährleisten. Auch Kalkeinlagerungen in die Achillessehne könne mit dem Art gut gezeigt werden.

Die Therapie der Halglundexostose richtet sich natürlich nach dem Stadium der Erkrankung. Die Untersuchung der dabei im Einzelfalll betroffenen Gewebe liefert uns - unter Berücksichtigung der Lebensweise bzw. Trainingsbelastung - dabei die entscheidenden Informationen für eine individuell angemessene Therapieplanung. Auch die Durchführung der Differentialdiagnose ist sehr wichtig. Wenn ein oberer Fersensporn übersehen wird und eine Therapie durch Abtragung einer knöchernen Exostose erfolgt, kann durch diese unvollständige Diagnose sogar ein Schaden für den Patienten entstehen.

Grundlage einer effizienten Therapie oder Operation ist also eine sehr detaillierte Diagnose durch den Fußspezialisten. Diese Diagnose muss den Zustand des Knochens (Ödem) der Achillessehne (Schwächung, Teilruptur), der Schleimbeutel (Entzündung) und des Achillessehnenansatzes (Verkalkung) miteinbeziehen.

Welche Strukturen können bei der Haglundexostose erkranken?

Es gibt zwei große Schleimbeutel, die die Geleitfähigkeit der Achillessehne zwischen Haut und Fersenbein gewährleisten. Der Schleimbeutel unter der Haut (hier rot eingezeichnet) kann sich entzünden: Das wird dann als Bursitis subcutaneae bezeichnet. © Dr. Thomas Schneider

Bei der Untersuchung der Haglundexostose ist wichtig zu wissen: Es gibt verschiedene Gewebe im Fersenbereich, die von der Erkrankung betroffen sein können. Der Krankheitsprozess bei der Haglundferse ist häufig noch unverstanden. Das Haglundsyndrom ist die Kombination aus unterschiedlichen Krankheitsprozessen am Fersenbein, die sich überlagern können.

Knöcherne Veränderungen

Zunächst ist bei allen Fällen von Haglundexostose der Knochen am Fersenbein stärker ausgebildet. Das kann eine angeborene oder auch eine erworbene Veränderung des oberen Fersenbeines sein.

Häufig wird die Haglundexostose begünstigt durch den Hohlfuß (Pes cavus). Bei einem Hohlfuß wölbt sich das Fersenbein besonders stark nach hinten.

Der Knochen kann bei einer Entzündung der Weichteile über dem Fersenknochen ebenfalls durch eine Entzündung reagieren. Das kann zur Bildung eines schmerzhaften Knochenödems am Fersenbein Führen.

Weichteilveränderungen im Fersenbereich

In diesem Schema rot eingezeichnet ist der entzündete Schleimbeutel zwischen der Achillessehne und dem Fersenbein. Diese Entzündung heisst Bursa subachillae. © Dr. Thomas Schneider

Durch den Druck des hervortretenden Fersenknochens gegen den Schuhinnenrand kommt es zu einer zunehmenden mechanischen Belastung des Weichteilmantels über der Ferse. Zu diesen Weichteilen gehört die Haut. Häufig ist im Bereich der Haglundferse auch eine starke Hornhautbildung sichtbar. Zusätzlich können auch die Schleimbeutel zwischen Achillessehne und Fersenknochen (Bursitis subachillae) sowie zwischen der Sehne und der Haut (Bursitis subcutanae) entzündet sein, die die Beweglichkeit der Achillessehne gewährleistet. Eine bestehende Schleimbeutelentzündung kann zu immer wiederkehrenden schmerzhaften Ausbrüchen der Haglundexostose führen.

Haglundferse oder oberer Fersensporn

Die Haglundexostose ist zu unterscheiden von einer Sehnenansatzerkrankung (sog. Insertionstendinopathie) oder einem Kalksporn am Fersenbein, der am knöchernen Ansatz der Achillessehne am oberen Fersenbein liegt. Auch anatomisch liegt der mit dem Achillessehnenansatz verbundene obere Fersensporn deutlich unterhalb der Stelle, die von einer Haglundexostose betroffen ist. Der Fersensporn ist also eine Reaktion auf Zugüberlastung des Sehnenansatzes, und keine Folge des erhöhten Drucks des Fersenknochens gegen den Schuhinnenrand.

Haglunferse und Achillodynie

Es gibt allerdings einen wichtigen Zusammenhang zwischen der Haglundexostose und der Achillessehnenentzündung: Bei chronischem Druck auf die Achillessehne oberhalb des Sehnenansatzes kann es zu einer chronischen Reizung und Schädigung der Achillessehne kommen. Dieser mechanische Druck vermindert die Ernährung des Sehnengewebes aus der umgebenden Gewebsflüssigkeit. Die resultierende Schwächung der Achillessehne (Achillodynie) kann zu einer Verkalkung der Achillessehne führen. Auch ein Teilsehnenriss bis hin zu einer vollständigen Achillessehnenruptur sind möglich.

Konservative Therapie der Haglundferse

Die Therapie der Haglundferse hat das Ziel, den Schmerz zu lindern und die Belastbarkeit im Alltag oder für das Training wiederherzustellen. Als Sofortmaßnahme ist Entlastung des Fersenbereichs durch das Tragen von hinten offenen Schuhen empfehlenswert. Auch Einlagen zur Absatzerhöhung um c.a. 1 cm kann den schmerzenden Bereich vom Druck des Schuhinnenrandes befreien. Zudem verringert die Absatzerhöhung den Achillessehnenzug am Fersenbein. Für Laufsportler ist das natürlich keine hilfreiche Empfehlung. Die Trainingsbelastung von Laufsportlern sollte sofort wegfallen, bis eine Linderung erreicht ist. Dann sollte das Training behutsam wieder aufgebaut werden. Aquajogging kann helfen, die trainingsfreie Zeit ohne Verlust an Kraft und Ausdauer zu überwinden.

Der Druck der Schuhinnenrandes auf den Fersenbereich wird dadurch sofort reduziert. Mit schmerzstillenden und entzündungshemmenden Mitteln (Aspirin, Ibuprofen) können Schwellung und Fersenschmerz therapiert werden.

Verschieden Verfahren aus der physikalischen Therapie sind sinnvoll, um die Halglundferse konservativ zu therapieren. In der Anwendung sind verfahren wie Ultraschalltherapie, Stoßwellentherapie und Stromanwendungen.

Auch Hausmittel, wie kühle Quarkwickel oder Eispackungen nach dem Training, sind mögliche Ansätze für eine Selbsttherapie.

Schuheinlagen können den Fersenbereich polstern und den Druck des Schuhinnenrandes auf die Ferse vermindern. In schweren Fällen wird sogar eine völlige Ruhigstellung in einer Orthese oder einem Gips empfohlen, um die Haglundferse zu entlasten und die Entzündung zurückzubilden.

Die konservative Behandlung der Haglundferse kann über einen längeren Zeitraum dauern, bis ein Therapieerfolg eintritt.

Bei der Planung der operativen Korrektur einer Haglundexostose legen wir vor allem den sogenannten Fowler-Philip-Winkel als Orientierung zu Grunde. Grundlage dafür ist eine seitliche Belastungsaufnahme des Fersenbeines. Auf der Abb. Links sehen wir einen relativ kleinen Fowler-Philips-Winkel eines gesunden Fersenbeines. Auf der Abbildung rechts sehen wir den großen Fowler-Philips-Winkel eines Fersenbeins mit einer deutlichen Haglundexostose. Wir streben bei der Therapieplanung einen Winkel von maximal 50° an. © Dr. Thomas Schneider

Operative Therapie der Haglundferse

Wenn konservative Methoden über mindestens sechs Monate nicht mehr weiterhelfen, und die Haglundferse im Alltag dauernd schmerzt, gibt es einige operative Methoden. Häufig ist eine operative Therapie erforderlich, wenn die Patienten mit Haglundferse eine hohe Trainingsbelastung (Laufsport, Übergewicht) haben, und eine dauerhafte Entlastung nicht möglich oder wünschenswert ist.

Die Operation wird auch dann in Betracht gezogen, wenn die Achillessehne bereits begonnen hat, durch den Dauerdruck Schaden zu nehmen. Die Operation der Haglundexostose kann meist unter Teilnarkose erfolgen.

Operative Abtragung der Haglundexostose

Planungsskizze einer operativen Haglundexostosenabtragung: Der Keil amoberen Ende des Fersenbeines verursacht eine starke Belastung der Ferse durch Druck gegen den Schuhinnenrand. © Dr. Thomas Schneider

Durch die Abtragung der Exostose (Knochenvorsprung) am Fersenbein kann der Druck der Ferse gegen den Schuhinnenrand beim Gehen oder Laufen dauerhaft reduziert werden. Dadurch wird auch der Druck auf Achillessehne, Weichteile und Schleimbeutel (Bursa) dauerhaft reduziert. Das Tragen von Schuhen oder das Training in Schuhen wird dadurch wieder leichter und beschwerdefrei.

Operation der Haglundferse: Offener Eingriff zur Abtragung der Exostose durch die Achillessehne hindurch. Nach der Operation wird die für diesen Eingriff geöffnete Achillessehne wieder vernäht. Die Achillessehne verbreitert sich am Sehnenansatz fächerförmig, um die Last des Sehnenansatzes möglichst breit im Fersenbein zu verteilen. Daher wird das obere Fersenbein weitgehend von der Achillessehne bedeckt. © Dr. Thomas Schneider

Bei der Abtragung der Haglundexostose wird zunächst seitlich der Achillessehne ein 3-4 cm langer Schnitt gesetzt. Die Achillessehne wird mit einem Retraktor beiseite gezogen. Dann liegen die Rückseite sowie die Schleimbeutel unter der Achillessehne frei und können entfernt werden.

Je nach Lage des Operationsgebietes kann auch ein J-förmiger Schnitt erforderlich sein.

Nach der Operation wird die Stelle genäht und mit einem Gips ohne Belastung ruhiggestellt. Die Entfernung der Fäden erfolgt nach 14 Tagen. Dann wird ein Gehgips aufgetragen. Es kann bis zu 3 Monate dauern, bis eine Patientin wieder Schuhe mit hohen Absätzen tragen kann.

Ein chirurgischer Eingriff an dieser stark belasteten Stelle ist nicht trivial und sollte von einem erfahrenen Fußchirurgien durchgeführt werden.

Indirekte Resektion (Entfernung) der Haglundexostose ("Calcaneal Wedge Resection")

Operation der Haglundexostose nach Zadeck: Keilentfernung aus dem Fersenbein vermindert die Vorwölbung des Fersenbeines. Der Keil wird nach Darstellung der Haglundexostose unter Schutz der Weichteile reseziert. Die Planung wird während der Operation unter einem beweglichen Röntgengerät intraoperativ kontrolliert. Nach der Keilentnahe wird die Überfläche des Fersenbeines zurückgeklappt und verheilt dort. © Dr. Thomas Schneider

Die herkömmliche Operation der Haglundexostose meißelt den unter der Haut liegenden Knochenvorsprung ab, um den Druck auf die Ferse und den Achillessehnenansatz zu vermindern (Exostosenabtrageung). Bei dieser Operation werden jedoch die Gewebe, in denen die Achillessehne über den Knochen gleitet (Bursa subachillae) mitentfernt. Dadurch wird die Achillessehne auch nach der Operation zur Exostosenabtragung zusätzlich belastet.

Operation nach Zadeck, Endergebnis: Nach der Keilentfernung wird das Fersenbein zurückgeklappt und verwächst in der neuen Position. Durch diese Keilentnahme wird die Wölbung des Fersenbeines reduziert, ohne die für die Gleitfähigkleit und Funktion der Achillessehne wichtige Oberfläche zu verletzen. © Dr. Thomas Schneider

Bei dieser indirekten Entfernung der Haglundexostose bleibt das Weichteilgewebe oberhalb des Fersenbeines, unter der Achillessehne, vollständig erhalten. Das Fersenbein wird "aufgeklappt": Dann wird nicht an der Oberfläche, sondern im Inneren des Fersenbeines ein Knochenkeil entfernt. Die Exostose (Wölbung) des Fersenbeines) wird durch die Volumenverminderung des Fersenbeines vermindert, ohne an der Weichteilstruktur der Oberfläche etwas zu verändern. Durch dieses Verfahren sind unsere postoperative Verläufe wesentlich besser, als bei der oberflächlichen Exostosenabtragung. Die schmerzhaften Entzündung der Schleimbeutel und des Achillessehnenansatzes bilden sich durch die Druckverminderung nach der Reesektion zurück.

Korrektur von Fußfehlstellungen als Ursache der Haglundferse

Viele Fälle von Haglundexostose werden durch Fehlstellung des Fußes verursacht. Hohlfußfehlstellungen (Pes cavus) verstärken die Vorwölbung des Fersenbeines nach hinten. Wenn eine Fehlstellung die schmerzhafte Haglundferse verursacht, ist eine Umstellung des Fersenbeines eine wichtiges Behanldungskonzept.

Durch Umstellungsoperationen des Fersenbeines (Fersenbein-Osteotomie) können wir diese Fehlstellung korrigieren. Dadurch können wir die durch Hohlfuß verursachten Exostosen effektiv behandeln. Für diese Eingriffe stehen eine Reihe von Fersenbein-Umstellungsoperationen zur Verfügung, die ein genau an den Einzelfall unserer Patienten angepasste Korrektur des Fersenbeines ermöglichen.

Nach der Operation ist eine 6-8 wöchige Entlastung oder Trainingspause erforderlich, bevor die Belastung im Fuß und Fersenbereich schrittweise wieder aufgebaut werden kann. Diese Entlastung kann mit Hilfe eines Gehgipses oder einer Orthese durchgeführt werden.