Orthopädische Gelenk-Klinik

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Vorderer Kreuzbandriss: Kreuzbanderhalt statt Kreuzbandersatz

  1. Stabilität im Kniegelenk durch vorderes und hinteres Kreuzband
  2. Wodurch kommt es zu einer Ruptur des Kreuzbandes?
  3. Symptome des vorderen Kreuzbandrisses
  4. Diagnose: Woran erkennt der Arzt einen Kreuzbandriss?
  5. Operation: Behandlungsoptionen nach Kreuzbandriss
  6. Das Ligamys-Implantat
  7. Heilungsdauer nach Kreuzbandriss
    1. Literatur zur Kreuzbandnaht

      Eine Ruptur (Riss) des Kreuzbandes entsteht meist aus einer traumatischen Krafteinwirkung auf das Kniegelenk, beispielsweise durch Distorsion (Verdrehung) bei einem plötzlichen Richtungswechsel. Der Kreuzbandriss gehört daher zu den häufigsten Verletzungen des Kniegelenks. Oftmals sind Sportler wie z. B. Fußballer oder Skifahrer betroffen. Nach herkömmlichen Behandlungsmethoden mittels Sehnentransplantation kann es bis zu einem halben Jahr dauern, bis die Sportfähigkeit wiederhergestellt ist.

      Eine relativ neue rekonstruktive Operationstechnik des vorderen Kreuzbandrisses bietet das Ligamys-Implantat. Bei dieser Methode entfällt die Entnahme und Transplantation einer körpereigenen Sehne, was den Eingriff für den Patienten schonender macht und Komplikationen verringert. Das Implantat aus dünnen Polyethylenfäden und einem Federsystem entlastet das rekonstruierte Kreuzband während der Heilungsphase und verleiht ihm schon kurze Zeit nach der Operation trotz Naht eine hohe Stabilität.

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      Stabilität im Kniegelenk durch vorderes und hinteres Kreuzband

      Die beiden Kreuzbänder verbinden Femur (Oberschenkelknochen) und Tibia (Schienbein) miteinander und liegen mittig im Kniegelenk. Das vordere Kreuzband verläuft von der Außenseite des Oberschenkelknochens zur Innenseite den Schienbeins. Es stabilisiert das Kniegelenk nach vorne, z. B. beim Bergablaufen. Unterstützt wird es dabei vom hinteren Kreuzband, das – das vordere Kreuzband kreuzend – genau gegenseitig von hinten nach vorne verläuft. Das hintere Kreuzband stabilisiert das Knie bei Beschleunigung.

      Bild 1: Das vordere und hintere Kreuzband liegen mittig im Knie und stabilisieren das Gelenk gemeinsam mit dem Außen- und Innenband. Die Bänder verbinden Oberschenkelknochen (Femur) und Schienbein (Tibia) miteinander. © Henrie @ Fotolia Bild 1: Das vordere und hintere Kreuzband liegen mittig im Knie und stabilisieren das Gelenk gemeinsam mit dem Außen- und Innenband. Die Bänder verbinden Oberschenkelknochen (Femur) und Schienbein (Tibia) miteinander. © Henrie @ Fotolia

      Ursachen der Kreuzbandverletzung

      Vorderer Kreuzbandriss

      Die weitaus häufigere Ruptur des vorderen Kreuzbandes ist eine typische Sportverletzung und entsteht meist durch eine Drehbewegung des Kniegelenks, wodurch die maximale Dehnbarkeit des Bandes überschritten wird. Sportarten mit einem hohen Risiko für derartige Verletzungen sind vor allem Skifahren oder Kontaktsportarten wie Fußball, Basketball oder Hockey. Das vordere Kreuzband verhindert zum einen, dass sich die Tibia (Schienbein) gegenüber dem Oberschenkelknochen (Femur) nach vorne schiebt, zum Anderen stabilisiert es die Rotation des Unterschenkels und verleiht dem Kniegelenk so Stabilität und Sicherheit beim Gehen.

      Hinterer Kreuzbandriss

      Da das hintere Kreuzband viel kräftiger ist als das vordere, reißt es seltener. Nur etwa 7–10 % aller Kreuzbandrisse betreffen das hintere Kreuzband. Auslöser sind meist äußere Gewalteinwirkungen wie Verkehrsunfälle, die oft mit anderen Verletzungen innerhalb des Kniegelenks, wie zum Beispiel Meniskusriss oder Knorpelschäden verbunden sind. In einigen Fällen können auch beide Kreuzbänder gleichzeitig von einer Ruptur betroffen sein.

      Bild 2: Schwellung, Schmerzen und Instabilität des Kniegelenks nach einem Distorsionstraume des Kniegelenks können auf einen Kreuzbandriss hinweisen. © astrosystem @ stock.adobe Bild 2: Schwellung, Schmerzen und Instabilität des Kniegelenks nach einem Distorsionstraume des Kniegelenks können auf einen Kreuzbandriss hinweisen. © astrosystem @ stock.adobe

      Symptome

      • Knack- oder Knallgeräusch beim Reißen
      • stechender Schmerz im Kniegelenk
      • Schwellung
      • Gelenkerguss
      • eingeschränkte Beweglichkeit
      • Verschiebbarkeit des Schienbeins gegenüber dem Oberschenkel

      Ein vorderer Kreuzbandriss geht meist mit stechenden Schmerzen und Schwellungen des Kniegelenks einher. Oft ist das Reißen des Kreuzbandes durch ein Knacken oder Knallen deutlich hörbar. Ist eine Distorsion (Verdrehung) die Ursache der Ruptur, können zudem Menisken, Knorpel oder weitere Bänder geschädigt sein. Durch die Verletzung kommt es zu einem Gelenkerguss, der die Beweglichkeit des Knies einschränkt und eine Gelenkblockade hervorrufen kann. Es entsteht eine Instabilität des Kniegelenks, die mit einer Gangunsicherheit einhergeht. Vor allem beim Abwärtslaufen rutscht das Knie nach vorne weg, da das Schienbein nicht mehr durch das vordere Kreuzband in Position zum Femur gehalten wird.

      Bild 3: Die Inspektion des Kniegelenks kann bereits Hinweise auf ene INstabilität geben. Der hintere Kreuzbandriss zeigt sich durch das Auftreten einer VErtiefung unter der KNiescheibe im Vergleich zu dem intakten Nachbargelenk. Bild 3: Die Inspektion des Kniegelenks kann bereits Hinweise auf ene Instabilität geben. Der hintere Kreuzbandriss zeigt sich durch das Auftreten einer Vertiefung unter der Kniescheibe im Vergleich zu dem intakten Nachbargelenk. © Gelenk-Klinik MVZ

      Woran erkennt der Arzt einen Kreuzbandriss?

      • Symptomschilderungen und Unfallhergang (Anamnese)
      • Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit
      • Verschiebbarkeit des Unerschenkels gegen Oberschenkel (Schubladentest)
      • Kernspintomgrafie (MRT) zur Diagnosesicherung

      Bei der klinischen Untersuchung weist neben Unfallhergang (meist Verdrehung des Kniegelenks) Schmerzen und Schwellung des Kniegelenks vor allem ein Merkmal auf einen möglichen Kreuzbandriss hin.

      Im sogenannten “Schubladentest” testet der Kniespezialist die Verschiebbarkeit des Schienbeins (Tibia) gegenüber dem Oberschenkelknochen (Femur). Lässt sich das Schienbein nach vorne herausziehen, ist dies ein klarer Hinweis für einen vorderen Kreuzbandriss. Ist das hintere Kreuzband gerissen, besteht eine übermäßige Verschiebbarkeit des Schienbeins nach hinten. Auch die Schilderung des genauen Unfallhergangs kann bei der Diagnosefindung helfen.

      Zur Diagnosesicherung setzt der Arzt ein bildgebendes Verfahren (z. B. Kernspintomografie) ein. Im Röntgenbild erkennt er zusätzliche Verletzungen an knöchernen Strukturen.

      Bild 4: Die physiotherapeutische Behanldung ist nur bei Patienten ausreichend, die nach Alter und Lebensführung auf eine maximale Belastung des Kniegelenks verzichten können. Wer im Alltag oder Sport auf schnelle Richtungswechsel (Pivotierung) angewiesen ist, erzielt mit einer Physiotherapeutischen Nachbehandlung alleine kein hinreichend stabiles Kniegelenk. Bild 4: Die physiotherapeutische Behanldung ist nur bei Patienten ausreichend, die nach Alter und Lebensführung auf eine maximale Belastung des Kniegelenks verzichten können. Wer im Alltag oder Sport auf schnelle Richtungswechsel (Pivotierung) angewiesen ist, erzielt mit einer Physiotherapeutischen Nachbehandlung alleine kein stabiles Kniegelenk. © pololia @ stock.adobe

      Operation: Behandlungsoptionen nach Kreuzbandriss

      Um die Funktion des Kniegelenks nach einem Kreuzbandriss wiederherzustellen, gibt es verschiedene operative Möglichkeiten. Neben dem bisher gängigen Standardverfahren mittels Rekonstruktion des Kreuzbandes durch ein Sehnentransplantat bietet die neue Methode mittels Ligamys-Implantat die Möglichkeit, auf eine Entnahme der körpereigenen Sehne zu verzichten und das originale Kreuzband zu nähen. Folgende Operationsmöglichkeiten stehen dem Patienten bei einer Ruptur des Kreuzbandes (theoretisch) zur Verfügung:

      • Transplantation mittels körpereigenem Sehnenersatz
      • Transplantation mittels künstlichem Sehnenersatz
      • Kreuzbanderhalt durch Kreuzbandnaht
      • Refixation bei knöchernem Ausriss des Kreuzbandes
      • Ligamys-Implantat

      Um eine vollständige Stabilität des Kniegelenks wiederherzustellen, ist – abhängig von Begleitverletzungen wie Meniskus- oder Knorpelschäden sowie dem Aktivitätsanspruch des Patienten – häufig eine Operation notwendig. Ältere oder inaktive Patienten können auf eine Operation verzichten, wenn sie aufgrund ihres reduzierten Bewegungsanspruchs eine Funktions- und Bewegungseinschränkung des Kniegelenks in Kauf nehmen wollen. Durch Muskelaufbau können Betroffene zwar einen Teil der verlorenen Bandfunktion kompensieren, die uneingeschränkte Sportfähigkeit kann auf diese Weise allerdings nur selten wieder hergestellt werden. Die Anforderungen des Patienten und die unter Umständen aufgetretenen Begleitverletzungen müssen also bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation stets berücksichtigt werden.

      Ziele der Kreuzbandoperation

      Folgende Umstände sprechen für eine Operation und die Wiederherstellung des gerissenen Kreuzbandes:

      • sportliche Aktivität auf hohem Niveau
      • berufliche Anforderungen durch körperliche Arbeit
      • begleitende Verletzungen der Menisken oder anderer Strukturen im Kniegelenk

      Die Rekonstruktion des Kreuzbandes (Kreuzbandplastik) als Standardverfahren

      Ist das vordere Kreuzband gerissen, gilt der Ersatz des Bandes durch ein körpereigenes Transplantat bisher als Standardverfahren. Dafür entnimmt der Operateur eine autologe (körpereigene) Sehne (z. B. Semitendinosussehne oder Patellasehne) und zieht sie durch einen Bohrtunnel an Femur (Oberschenkelknochen) und Tibia (Schienbein). Dann befestigt er die Sehne mit Schrauben oder Kunststofffäden am Knochen.

      Obwohl dieses Vorgehen über viele Jahre etabliert ist und ein verbessertes anatomisches Verständnis zu einer Optimierung der Bohrkanalplatzierung mit guten bis sehr guten klinischen Ergebnissen geführt hat, gibt es nach dem Ersatz des vorderen Kreuzbandes nach wie vor Patienten, die weiterhin unter Beschwerden wie einer wiederkehrenden Instabilität oder Schmerzen leiden.

      Nachteile der Kreuzbandplastik

      • Verlust der Propriozeption (Stellungswahrnehmung des Kniegelenks)
      • Schwächung der Entnahmestelle des Transplantats ("Entnahmepathologie")

      Nachteile dieser Operationstechnik sind unter anderem die Entfernung der natürlichen Kreuzbandfasern und damit der Verlust von Nervenendigungen (Dehnungsrezeptoren): Das hat eine veränderte Propriozeption (Gelenkwahrnehmung und -koordination) zur Folge. Zum anderen wird die Körperregion, aus der das Transplantat gewonnen wird, durch den Eingriff geschwächt (Semitendinosus – bewegt das vordere Kreuzband und das innere Seitenband). Auch eine Fehlplatzierung der Sehne mit einer resultierenden Instabilität des Kniegelenks ist möglich und kann das Ergebnis beeinträchtigen.

      Kreuzbandnaht nach Teilriss

      Liegt nur ein Teilriss des vorderen Kreuzbandes vor und berichtet der Patient dennoch über eine subjektive Instabilität, kann auch ein gezielter Ersatz eines Bündels des vorderen Kreuzbandes erfolgen (z. B. isolierter Ersatz des anteromedialen oder posterolateralen Bündels). Dieses Verfahren bringt den Vorteil, dass die natürliche Propriozeption (Gelenkwahrnehmung und -koordination) durch den Erhalt der Nervenenden des Kreuzbandes bestehen bleibt.

      Naht der Kreuzbandruptur: Das Ligamys-Implantat

      Eine relativ neue Methode, ein frisch gerissenes Kreuzband zu operieren, bietet das Ligamys-Implantat. Um ein optimales Ergebnis zu erzielen, sollte die Ruptur für den Eingriff nicht länger als 21 Tage zurückliegen und das obere Drittel des Kreuzbandes betreffen.

      Operative Rekonstruktion des Kreuzbandrisses mit Ligamys In einer minimalinvasiven Operation fügt der Kniespezialist die Enden des gerissenen Kreuzbandes zusammen bzw. fixiert das abgerissene Ende des vorderen Kreuzbandes erneut am Knochen. Hier zeigte sich, dass besonders Abrisse am Oberschenkelknochen (sogenannte femorale oder proximale Abrisse) für diese Methode geeignet sind.

      Um für die nötige Stabilität und den Schutz der Naht zu sorgen, wird ein Monoblock mit einliegender Feder in die Tibia (Schienbein) eingebracht und im Knochen verankert. Ein kräftiger Polyethylenfaden führt vom Monoblock im Schienbein durch das Kniegelenk bis zum Oberschenkelknochen und verhindert, dass die beiden Gelenkpartner sich gegeneinander verschieben, indem der Faden unter eine vorher festgelegten Spannung eingebracht wird.

      Auf diese Weise schient das Ligamys-Implantat die Naht des Kreuzbandes und unterstützt sie bei der Einheilung. So bleibt die natürliche Propriozeption (Wahrnehmung) durch den Erhalt des Kreuzbandes erhalten und es entfallen Komplikationen, die durch die Entnahme eines Sehnentransplantats entstehen können. Durch die Möglichkeit der arthroskopischen Operation, die nur mit minimalen Hautschnitten verbunden ist, bleiben nach dem Eingriff nur kleine Narben zurück.

      Jedoch zeigte sich in den ersten Studien eine etwas erhöhte Rate an erneuten Operationen bei Patienten mit Naht des vorderen Kreuzbandes durch die Ligamys-Technik, was auf Vernarbungen im Kniegelenk und Beschwerden aufgrund des Monoblocks zurückzuführen war (Schliemann et al 2017)

      Ob eine direkte Ankerrefixation ohne Monoblock und Augmentation eine Alternative sein kann, wird sich in zukünftigen Untersuchungen zeigen müssen. Aktuelle Studien (Achtnich et al 2016) weisen diesbezüglich eine Revisionsrate von bis zu 20 % auf.

      Kontraindikation: Wann kann die Kreuzbandrekonstruktion nicht durchgeführt werden?

      Es bestehen jedoch einige Kontraindikationen, die gegen die Durchführung einer Kreuzbandoperation mittels Ligamys-Technik sprechen:

      • Kreuzbandruptur, die länger als drei Wochen zurückliegt
      • lokale oder systemische (den ganzen Körper betreffende) Infektionen
      • Arthrofibrose (krankhafte Vermehrung von Bindegewebe innerhalb des Gelenks)
      • nicht ausreichende Knochensubstanz oder Knochenqualität (z. B. durch Nekrose oder Osteoporose)
      • Unverträglichkeiten gegenüber den im Implantat verwendeten Materialien
      • Muskel-, Gefäß- oder Nervenerkrankungen

      Heilungsdauer nach Kreuzbandriss mit Ligamys-Implantat

      Am ersten Tag nach der Operation eines Ligamys-Implantats wird die korrekte Lage und der Zustand des Kreuzbandes mittels Röntgenbild (seitlich und frontal) kontrolliert. Der Patient sollte für ca. 4 bis 5 Tage eine spezielle Schiene tragen, die eine rasche Vollbelastung des Kniegelenks ermöglicht. Ab dem 5. postoperativen Tag darf der Patient das Knie wieder beugen und in vollem Umfang bewegen.

      Etwa 3 bis 4 Wochen nach dem Eingriff sind erste Kräftigungsübungen indiziert, die die muskuläre Führung des Kniegelenks unterstützen sollen. Die Wiederaufnahme leichter sportlicher Betätigung (z. B. Radfahren) ist ab der 6. Woche möglich. Nach etwa 3 Monaten kann der Patient auch andere Sportarten wie z. B. kontrolliertes Laufen wieder ausüben. Kontaktsportarten, die das Knie auf unvorhersehbare Weise belasten (z. B. Fußball, Handball, Skifahren), sollten frühestens nach 5 Monaten wieder ausgeübt werden (siehe Erfahrungen mit der Kreuzbandrekonstruktion mit Ligamys). Da jede Sportart andere Belastungen für das Kniegelenk mit sich bringt, sollte für jeden Patienten individuell und gemeinsam mit dem behandelnden Arzt über eine Wiederaufnahme des Sports entschieden werden. Die empfohlene Heilungsdauer kann aufgrund von unterschiedlicher körperlicher Konstitution, unterschiedlicher Beanspruchung und Schwere der Verletzung von Patient zu Patient variieren.

      Erfahrungen mit der Kreuzbandrekonstruktion mit Ligamys

      Erste klinische Studien zeigen, dass die Operation des gerissenen Kreuzbandes mittels Ligamys-Implantat eine vergleichbare Stabilität wie nach konventionellem vorderen Kreuzbandersatz aufweist. Für die frühe Phase der Rehabilitation erreichten Patienten mit Kreuzbandnaht eine höhere Aktivität als konventionell operierte Patienten (Schliemann, et al 2017). Dieser Unterschied glich sich jedoch im weiteren Heilungsverlauf an.

      Zwar wird offiziell vom Hersteller eine Return-to-Sports-Zeit ab dem 5. postoperativen Monat genannt. Nach vorliegender Studienlage sollte dies jedoch individuell und eher zurückhaltender gesehen werden, da mit der frühen Wiederaufnahme des Sports auch das Risiko von Re-Rupturen (erneuter Riss des genähten Bandes) anstieg (Kohl, S. et al. 2016) und Meister, M. et al. 2017).

      Eine volle Rückkehr zu sogenannten pivotierenden Sportarten (Sport mit plötzlichen Richtungswechseln und dadurch ausgelösten Rotationskräften im Knie) ist – vergleichbar zum vorderen Kreuzbandersatz mit einer körpereigenen Sehne – in der Regel nach 9–12 Monaten möglich. Vorab sollte der Arzt kontrollieren, ob eine ausreichende muskuläre Führung vorliegt.

      Mit dem beschriebenen System zur Naht des vorderen Kreuzbandes wird eine vergleichbare Stabilität des Kniegelenkes erreicht wie nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes mittels körpereigener Sehne. Die Mehrzahl der Patienten zeigt zufriedenstellende Ergebnisse (Ahrend, M.D. et al, 2018), wobei eine erhöhte Rate an erneuten Operationen bei Patienten mit Naht des vorderen Kreuzbandes durch die Ligamys-Technik in Kauf genommen werden muss.

      Die Naht des vorderen Kreuzbandes empfehlen wir daher vor allem Sportlern und körperlich aktiven Menschen mit einem frischen proximalen (körpernahen) Ausriss des vorderen Kreuzbandes, die nach der Rekonstruktion des Kreuzbandrisses eine möglichst optimale Beweglichkeit und koordinative Fähigkeiten wiedererlangen wollen.

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