Orthopädische Gelenk-Klinik

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Ruptur der Rotatorenmanschette: Schulterenge (Impingement) schädigt die Supraspintussehne

Das Schultergelenk des Menschen ist frei beweglich an der Rotatorenmanschette aufgehängt. Die Schulter des Menschen ist weitgehend an Bändern und Muskeln frei beweglich aufgehängt. Die wichtigste Sehne ist die in dieser Abbildung gerissene Supraspinatussehne. © Viewmedica

Warum ist die Rotatorenmanschette, vor allem die Supraspinatussehne, besonders anfällig für Verschleiß? Die Supraspinatussehne umschließt den Oberarmkopf von oben. Risse an der Rotatorenmanschette können unter Umständen sehr gut konservativ behandelt werden. Wir wollen Ihnen auch darlegen, wann eine Ruptur der Supraspinatussehne operiert werden muss. In den meisten Fällen kann die Sehne durch eine arthroskopische Naht wiederhergestellt werden.

Manchmal ist die beschädigte Supraspinatussehne nicht wieder durch Naht herstellbar, weil sie komplett durchgerissen oder verschlissen ist. Um als Folge der Supraspinatusruptur eine dauerhafte Verengung des Raumes unter dem Schulterdach zu vermeiden, arbeiten wir mit einem selbstauflösenden Implantat.

Das Schultergelenk des Menschen ist frei beweglich an der Rotatorenmanschette aufgehängt. Abb. 1: Die Schulter des Menschen (von hinten) ist mit Ihrem komplexen Apparat aus Knochen, Bändern, Muskeln frei beweglich an 4 Muskeln bzw. Sehnen aufgehängt. Die wichtigste ist die Supraspinatussehne. Sie verbindet den Oberarmkopf mit dem Supraspinatusmuskel und sorgt dafür, dass der Arm gehoben werden kann. Wenn die Rotatorenmanschette defekt ist, bewegt sich der Oberarmknochen nach oben in Richtung des Schulterdachs (Akromion). Die zunehmende Enge führt zu Schmerzen und Bewegungsstörungen. © bilderzwerg - Fotolia.com

Begriffe zur Ruptur der Rotatorenmanschette

  • Rotatorenmanschette
    Vier Sehnen und Muskeln als Führungsstruktur für das Schultergelenk
  • Akromion:
    Schulterdach über dem Schultergelenk
  • "rotator cuff""
    englisch für Rotatorenmanschette
  • Impingement
    Bewegungsblockade im Schultergelenk
  • engl. "to impinge"
    anstoßen
  • Supraspinatussehne
    Die am häufigsten beschädigte Sehne der Rotatoren-Manschette; umgibt den Oberarmkopf wie eine Haube
  • Ruptur: Riss

In diesem Fall bieten wir mit dem Inspace™ System einen operativen Ersatz für die Platzhalterfunktion der Supraspinatussehne an: Dieses minimalinvasiv einbringbare Implantat kann die Schulter wieder zentrieren. Es ermöglicht eine schulterzentrierende Physiotherapie zur Stabilisierung der Rotatorenmanschette.

Wie häufig sind Erkrankungen an Rotatorenmanschette und Supraspinatussehne?

Schulterschmerzen und Bewegungsstörungen der Schulter gehören zu den häufigen orthopädischen Problemen. 25% aller Menschen haben zu irgendeinem Zeitpunkt Ihres Lebens behandlungsbedürftige Schulterschmerzen. Das Vorkommen von Rissen oder Teilrissen einer der Schultersehnen, v.a. der Supraspinatussehne, liegt bei den über 60 Jährigen bei weit über 30%. Schulterschmerzen gehören daher zu den häufigsten Gründen für Arbeitsunfähigkeit.

Alterungsprozess der Rotatorenmanschette bzw. Supraspinatussehne

Was fördert die Ruptur der Supraspinatussehne?

  • Zunehmendes Alter
  • Häufige Überkopfbewegung bei Arbeit und Sport (Schwimmen)
  • Form des Schulterdachs: Ein hakenförmiges Akromion belastet die Supraspinatus-Sehne
  • Unfall, der auf Hand, Ellenbogen oder Schulter einwirkt

Nach dem 40. Geburtstag steigt die Rate an Schultererkrankungen bei Männern wie bei Frauen stark an. Die Rotatorenmanschette der Schulter durchläuft also einen ganz normalen Alterungsprozess: Stabilität und Beweglichkeit der Schulter lassen mit zunehmendem Alter nach. Die Wahrscheinlichkeit von Verletzungen hingegen steigt deutlich an. Durchschnittlich sind die Patienten 55 Jahre alt, wenn sie erstmals wegen einer Erkrankung der Rotatorenmanschette in orthopädische Behandlung gehen. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Zusätzlich zum Alterungsprozess kann eine Einengung unter dem Schulterdach die Supraspinatussehne durch Reibung mechanisch schwächen. Diese Degeneration der Supraspinatussehne ist ein chronischer Prozess, der oft über Jahre unbemerkt voranschreitet.

Wie entstehen Schädigungen (Rupturen) der Rotatorenmanschette?

Das Schultergelenk des Menschen ist frei beweglich und wird durch die Rotatorenmanschette im Schultergelenk zentriert. Abb. 2: Das Schultergelenk des Menschen ist frei beweglich und wird durch die Rotatorenmanschette im Schultergelenk zentriert. Wenn die Supraspinatussehne (oben über den Oberarmkopf verlaufend) gerissen ist, steigt der Oberarm nach oben unter das Schulterdach. Man spricht dann von einem Schulterimpingement. © Prof. Dr. Sven Ostermeier

Anders als etwa das Hüftgelenk ist die Schulter nicht fest in einer Gelenkpfanne verankert, die den Gelenkkopf fest umschließt. In der Schulter ist die Gelenkpfanne sehr flach. Sie umgreift den Gelenkkopf nicht: Dieser liegt nur an. Die Schulter ist frei beweglich - sie hat einen höheren Bewegungsspielraum, als alle anderen Gelenke des menschlichen Körpers. Gelenkkopf und Gelenkpfanne der Schulter werden nur durch die Muskeln und Sehnen zusammengehalten. Das ist ein dynamisches Muskel-Gleichgewicht.

Dieser Muskel-Apparat, der die Schulter führt und durch sein Gleichgewicht am Platze hält, wird auch als Rotatorenmanschette (Rotator= für Drehung zuständig, Manschette=breiter Schlauch) der Schulter bezeichnet.

Gleichgewicht bedeutet: Alle Muskeln und Sehnen müssen immer zusammenwirken und können Ihre Funktion nur gemeinsam ausüben. Sobald einer der Beteiligten gestört ist, verliert die Schulter die exakte Führung in der Schultergelenkspfanne. Der Oberarmkopf wird durch den starken Deltamuskel von oben aus der Pfanne heraus unter das Schulterdach gezogen.

Schulterenge (Schulterimpingement) ist Stress für Rotatorenmaschette und Supraspinatussehne

Schäden an der Rotatorenmanschette

  • Entzündung der Sehnen (bzw. der Supraspinatussehne)
  • Verkalkung der Sehnen
  • Schleimbeutelentzündung unter dem Schulterdach
  • Schulter-Impingement: Oberarm reibt am Akromion
  • Ruptur der Supraspinatussehne

Es gibt einen bestimmten Grund für das häufige Auftreten von Rissen der Rotatorenmanschette. Das liegt in dem besonderen Aufbau der Rotatorenmanschette der Schulter begründet (Siehe Abbildung 1).

Im Zentrum der Aufmerksamkeit liegt der Raum zwischen Schultergelenk und Schulterdach.

Wann immer der Arm über den Kopf gehoben wird, engt sich dieser Raum unter dem Schulterdach ein. Die Supraspinatus-Sehne verläuft genau zwischen Oberarmkopf und Schulterdach. Sie ist also von jeder Überkopfbewegung des Armes besonders betroffen: Hebt sich der Oberarm, wird die Supraspinatussehne gegen das Schulterdach gedrückt. Bei entspannt herabhängendem Arm sorgt die Supraspinatussehne dafür, dass der Oberarmkopf genau in der Schulterpfanne (Glenoid) liegt und nicht vom starken Muskelzug des Deltamuskels unter das Schulterdach gezogen wird.

Riss der Rotatorenmanschette bzw. Supraspinatussehne

Symptome der Ruptur der Supraspinatussehne

  • Reißgeräusch im Moment der Ruptur
  • Schulterschmerzen
  • Muskelschwäche
  • Schulterschmerzen an der Seite und vorne am Schultergelenk
  • Schulter ist nicht belastbar
  • Überkopfbewegungen wie kämmen oder in ein hohes Regal greifen, gehen nicht mehr
  • Bewegung nach hinten wie Schürzengriff oder oder Hose anziehen sind gestört
  • Nachtschmerzen an der Schulter
  • Nackenschmerzen, weil andere Muskeln versuchen, die Aufgabe des Supraspinatus zu übernehmen

Der Riss der Rotatorenmanschette führt zu einer Verengung des Gelenkraumes unter dem Schulterdach (Akromion). Der Oberarmkopf ist vergleichbar einer Kugel. Die Supraspinatussehne umgibt sie wie eine dichte Haube.

Bei einem Schaden der Haube kommt es mit zunehmender Größe des Rotatorenmanschettenrisses zu einem Durchtritt des Oberarmkopfes nach oben unter das Schulterdach.

Der Oberarmkopf tritt in Kontakt zum Schulterdachknochen und zeigt zunehmende Veränderungen.

Die entstehenden krankhaften Veränderungen des Oberarmkopfes werden als sog. "rotator cuff -Arthropathie" bezeichnet. Die Störung der Schulter ist abhängig von der geschädigten Sehne - meist ist jedoch die Supraspinatus-Sehne betroffen.

Benachbarte Sehnen und Muskeln versuchen diese Funktion auszugleichen. Daher können Verspannungen der Schulter und des Nackens die Folge einer Rotatorenmanschettenruptur sein. Eine Eigenheilung der Rotatorenmanschette tritt in aller Regel nicht ein.

Schultersehnenrisse und Versicherungsgutachten

Nach Unfällen werden oft Sehnenrisse festgestellt, die älteren Datums sind, bisher aber beschwerdefrei waren. Das ist von rechtlicher Bedeutung: Schmerzensgeld- und Schadensersatzanspruch entsteht nur für die unmittelbaren Unfallursachen.

In der Computertomographie kann der Orthopäde jedoch erkennen, in welchem Zustand die mit der gerissenen Sehne verbundenen Muskeln sind.

Sind Muskeln stark zurückgebildet (atrophiert) liegt der Riss schon längere Zeit zurück. Bei neuen Defekten der Rotatorenmanschette sind die Muskeln noch gut ausgebildet und nicht verfettet. Defekte an der Rotatorenmanschette sind also relativ gut datierbar.

Diagnose von Defekten in der Rotatorenmanschette der Schulter

Klinische Untersuchung der Rotatorenmanschette

  • Patientenbefragung
  • Frage nach Nachtschmerzen
  • Prüfung der Beweglichkeit (aktiv und passiv)
  • Prüfung auf zurückgebildete Muskeln
  • Test auf Impingement
  • Muskelfunktions-Prüfung auf Kraftverlust

Erstaunlich ist die Menge an Sehnenrissen und Teilrissen der Rotatorenmanschette, die vom Patienten selbst völlig unbemerkt stattfinden. Schätzungsweise 30-50% der über 60 jährigen haben nachweisbare Risse der Rotatorenmanschette und sind im Alltag dennoch schmerzfrei.

Viele Patienten sind jedoch bereits bei Teilrissen deutlich schmerzhaft beeinträchtigt und bedürfen einer gezielten Schmerztherapie. Das Beschwerdebild weist also bei Defekten der Rotatorenmanschette nicht eindeutig auf das Ausmaß der Beschädigung hin.

Dennoch spielt die Anamnese (diagnostische Patientenbefragung) eine große Rolle bei der Diagnose der Rotatorenmanschetten-Defekte. In vielen Fällen kann der Patient das Auftreten der Beschwerden mit einem Sturz oder Unfall in Verbindung bringen.

Die Rolle der Ultraschall-Untersuchung (Sonografie) bei der Beurteilung der Rotatorenmanschette

Untersuchung der Supraspinatussehne durch Röntgen

  • Röntgen: Sklerose, Osteophyten
  • Röntgen: Abstand Oberarmkopfes zu Schulterdach vermindert?
  • Röntgen zeigt Differentialdiagnose z.B. Schulterarthrose
  • MRT zeigt Defekte der Supraspinatussehne

Eine Ultraschalluntersuchung der Schulter kann einen ganz wesentlichen Beitrag bei der Beurteilung der Rotatorenmanschette leisten. Der wesentliche Vorteil dieser Methode: der Orthopäde kann in Echtzeit- unter aktiver und passiver Bewegung des Armes - den Schaden beurteilen. Die Auswirkung eines Sehnenrisses auf die Bewegung der Schulter können direkt besichtigt werden. Diesen Vorteil haben alle weiteren Diagnosemethoden (Röntgen und MRT - Magnetresonanztomografie) nicht. Sie erlauben lediglich eine indirekte Beurteilung der Rotatorenmanschette, weil sie statische Aufnahmen darstellen.

Untersuchung der Rotatorenmanschette mit Ultraschall Abb. 3: Untersuchung der Rotatorenmanschette mit Ultraschall kann Sehnen und Muskeln auch in Bewegung darstellen. Frische Verletzungen, Einblutungen und Wassereinlagerungen in das Gewebe werden im Ultraschall sichtbar.

Konservative Behandlung eines Defekts der Rotatorenmanschette der Schulter

In erster Linie und in den meisten Fällen erfolgt die Therapie der defekten Rotatorenmanschette konservativ.

Schmerztherapie:

Bevor eine sinnvolle Therapie beginnen kann, muss durch gezielte Schmerzbekämpfung Schmerzfreiheit erzielt werden. Das kann medikamentös durch nichtsteroidale Antirheumatika als Tablette oder Salbe erreicht werden (NSAR), z.B. Ipuprofen. Sollte hier keine Besserung erzielt werden kann kurzfristig mit Kortison-Injektionen in die Gelenkkapsel geholfen werden. Kortisoninjektion ist jedoch keine Dauertherapie. Mehr 2-3 Wiederholungen der Injektionen über mehrere Wochen verteilt sind nicht empfehlenswert.

Rolle der Physiotherapie bei der Behandlung der Rotatorenmanschette älterer Patienten

Physiotherapeutin: Martina Wetzel Expertin für konservative Therapie der Schulter

Martina Wetzel ist die Leiterin der Gelenkreha Physiotherapie in der orthopädischen Gelenk-Klinik in Gundelfingen. Die konservative Behandlung wird mit dem Team der Physiotherapeuten gemeinsam geplant und engmaschig überwacht.

Physiotherapie bei Ruptur der Rotatorenmanschette Abb. 4: Die manuelle Therapie bei degenerativer Rotatorenmanschettenruptur will die Beweglichkeit des Schultergelenks erhöhen. Das ermöglicht die Zentrierung der Schulter durch ein verbessertes Muskelgleichgewicht. Manuelle Therapie will auch den Oberarmkopf wieder im Gelenk zentrieren. © Gelenkreha.de

Krankengymnastische Übungen bei Ruptur der Rotatorenmanschette haben das Ziel, die volle Funktion des Schultergelenks wiederherzustellen. Dies umfasst eine freie Beweglichkeit der Schulter, Kraft und Koordination.

Die manuellen Therapie der Rotatorenmanschette hat mehrere Ziele:

  1. Beweglichkeit aller Schultergelenke: Neben aktiven Mobilisationsübungen spielt hier vor allem die Manuelle Therapie eine große Rolle. Passiven Techniken verbessern die Elastizität des Kapsel-Band Apparates, der Muskulatur und der Muskelfaszien.
    Die Schulter soll wieder vollständig beweglich werden. Das betrifft vor allem das Schulterblatt, das Glenohumeralgelenk (also das eigentliche Schultergelenk) das AC-Gelenk und das SG-Gelenk.
  2. Zentralisierung des Oberarmkopfes ("Caudalisierung des Humeruskopfes"):
    Der bei Schulterimpingement häufig unter dem Zug des starken Deltamuskels nach oben gewanderte Oberarmkopf (Humeruskopf) soll wieder nach unten wandern, um mehr Platz in dem Raum unter dem Schulterdach zu schaffen. der Oberarmkopf soll wieder zentral in der Gelenkspfanne liegen. Während der Manualtherapie wird das auch durch aktiven Druck auf den Oberarmkopf erreicht.
  3. Wahrnehmung:
    Die Schulter besteht aus insgesamt 5 beweglichen Komponenten. Um diese Beweglichkeit wieder voll wahrzunehmen, muss der Patient aus seinen Ausweichbewegungen befreit und der natürliche Bewegungsablauf wieder bewusst gemacht werden. Sonst wird z.B. immer erst die Schulter zum Ohr geführt, bevor der Oberarm gehoben wird.
  4. Übungen zur Muskelkräftigung kommen erst später hinzu, wenn bereits Beweglichkeit und Schmerzfreiheit durch manuelle Therapie erzielt worden ist. Die Kräftigung der Außenrotatoren ist zwingend erforderlich, um eine gute Führen des Oberarmkopfes im Schultergelenk zu erreichen. Hier kommt es vor allem auf das Training der sogenannten Außenrotatoren an. Das sind vor allem der Musculus infraspinatus und der Musculus teres minor. Ihre Kräftigung sorgt für Vergrößerung des Raumes unter dem Schulterdach (subakromialer Raum). Durch Vergrößerung dieses Raums nach Zentrierung des Oberarmkopfes kommt es damit einer Behebung der schmerzhaften Bewegungsblockade (Impingement).
Das Schultergelenk des Menschen ist frei beweglich an der Rotatorenmanschette aufgehängt. Blick auf die für die Zentralisierung der Schulter wichtigen Außenrotatoren des Schultergelenks Musculus infraspinatus und Musculus teres minor. © Grays Anatomy

Auch Bewegungsbäder werden bei Defekten der Rotatorenmanschette gerne durchgeführt.

Fall I: Degenerative Ruptur der Supraspinatussehne beim 64 J. männlichen Patienten

Anamnese: Der Patient klagt über Schulterschmerzen und Kraftverlust der rechten Schulter seit etwa 3 Monaten. An einen Sturz oder ein Unfallereignis erinnert er sich nicht.

Klinische Untersuchung: Druckschmerzhaftigkeit des Ansatzes der Supraspinatussehne am Oberarmkopf. Schmerzempfinden beim Armheben (engl: painful arc) zwischen 70° und 120°; Anspannungsschmerz bei isometrischer Kontraktion

Sonografie: Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine Teilruptur der Supraspinatussehne.

Röntgen: Röntgenaufnahme zeigt Hochstand des Humeruskopfes (Oberarmkopfes) unter dem Schulterdach wegen verminderter Funktion der Supraspinatussehne.

Konservative Therapie: Verordnung von 6 Wochen Physiotherapie und Manuelle Therapie. Nach Durchführung der Physiotherapie erneute Vorstellung des Patienten.

MRT (Magnetresonanztomografie): Bei erneuter Vorstellung des Patienten bestehen die Schulterschmerzen fort. Der radiologische Befund der MRT Aufnahme zeigt einen Massenriss der Supraspinatussehne sowie eine starke Atrophie (Rückbildung) des Supraspinatusmuskels.

OP-Entscheidung: Der Patient äußert nach der vergeblichen Physiotherapie der Supraspinatusruptur den Wunsch nach einer operativen Behandlung. Der Radiologische Befund legt diese Entscheidung nahe, denn bei einer Komplettruptur der Supraspinatussehne ist die weitere konservative Behandlung nicht erfolgversprechend.

Operation (Supraspinatusnaht und Akromioplastik): Arthroskopische Refixation (Annähen) der Supraspinatussehne war nicht mehr möglich, weil eine Verankerung nicht mehr möglich war. Daher wurde der vorbereitete Inspace™ Ballon implantiert, um wenigstens die Oberarmkopf im Schultergelenk zentrierende Funktion der Rotatorenmanschette wiederherzustellen. Gleichzeitig Durchführung einer Akromioplastik: Das ist eine teilweise Abtragung des Schulterdaches mit einer kleinen Fräse, um dem Oberarm und der Supraspinatussehne mehr Platz zu verschaffen. Entfernung des entzündeten Schleimbeutels unter dem Schulterdach. Die OP Dauer betrug 40 Minuten.

Rehabilitation: Physiotherapie zur Kräftigung der Rotatorenmanschette.

Nachuntersuchung nach 3 Monaten: Schulter ist inzwischen schmerzfrei. Das Armheben ist ebenfalls schmerzfrei. Der Schmerzhafte Punkt (painful arc) zwischen 70° bis 120° ist nicht mehr vorhanden. Es besteht keine Druckschmerzhaftigkeit der Schulter mehr. Bei isometrischer Kontraktion der Schultermuskulatur ist der Patient ebenfalls schmerzfrei. "Schürzengriff" (Griff nach hinten wie beim Schürzen binden) ist schmerzfrei möglich. Die Atrophie des Supraspinatusmuskels ist nicht mehr vorhanden: Der Muskel wurde wieder trainiert. Der Patient hat auch keine Impingement-Zeichen (Zeichen von Schulterenge) mehr.

Wann empfiehlt man eher die konservative Therapie der Supraspinatussehne?

Das klinische Bild - Schmerzhaftigkeit, tatsächliche Bewegungsbeeinträchtigung - ist bei den einzelnen Patienten so unterschiedlich. Vor allem bei älteren Patienten schreitet man eher zu konservativen Therapie. Diese Patienten leiden meist schon an mehreren Erkrankungen des Schultergelenks: Schulterarthrose und Schulterimpingement. Hier ist die operative Naht der Supraspinatsusehne (Rotatorenmanschette) der konservativen Behandlung nicht überlegen.

Bei diese Patienten kann auch mit einer konservativen Therapie ein vergleichbar gutes oder sogar besseres Ergebnis für die Schulterbeweglichkeit und Stabilität erzielt werden.

Die konservative Therapie sollte innerhalb von 6 Wochen eine deutliche Verbesserung der Schulterschmerzen herbeigeführt haben. Sollte das nicht gelingen, ist auch bei älteren Patienten eine arthroskopisch durchgeführte Inspektion und Naht der Supraspinatussehne empfehlenswert. Hier stellt sich dann während der Operation manchmal heraus, dass die Rotatorenmanschette irreparabel geschädigt ist. Das ist häufig einer der Gründe, für die Operation eines Inspace™-Implantates. Das ist ein im Laufe der Zeit selbstauflösendes Implantat, das die fehlende Funktion der Supraspinatussehne kompensieren kann.
Weiterlesen zum Inspace™ Implantat...

Operation der Rotatorenmanschette: Arthroskopisch und minimalinvasiv

Minimalinvasive Naht der Supraspinatus-Sehne

Schulterarthroskopie Mit Schulterarthroskopie kann eine minimalinvasive Operation der Supraspinatussehne durchgeführt werden. © Prof. Dr. med. Sven Ostermeier

Bei der Entscheidung über eine Operation der Rotatorenmanschette haben Arzt und Patient viele Behandlungsmöglichkeiten. Das Ausmaß der Schmerzen und der Bewegungsbeeinträchigung, Lebensalter, Anspruch an die sportliche Leistungsfähigkeit und Analyse der beruflichen Ansprüche an die Funktion der Rotatorenmanschette fließen in die Therapieentscheidung ein. In einem offenen und ausführlichen Beratungsgespräch müssen Patient und Arzt einen Therapieplan erarbeiten.

Vorteile einer schnellen Naht bei Ruptur der Rotatorenmanschette

Eine Sehnennaht ist um so erfolgreicher, je schneller nach dem Riss genäht wird. Vor allem bei jüngeren Patienten und Sportlern unter 40 Jahren mit einer hohen Belastung der Schulter, die eine schnelle Wiederherstellung ihrer Sportfähigkeit anstreben, empfehlen wir die schnelle Operation einer Supraspinatusruptur.

Nahtanker Technik bei ROtatorenmanschettenruptur © Prof. Dr. med. Sven Ostermeier Das meist verwendete Verfahren ist die Nahtankertechnik (Tight Rope). Dabei werden Anker im Bereich des Oberarmkopfes angebracht: Dort setzen die Sehnen an. Diese Fäden werden durch die Sehnen geschlungen. Dadurch werden die Sehnenfragmente wieder befestigt.

Nach dieser Operation ist eine 6-wöchige Ruhigstellung des Oberarms erforderlich. Dazu wird ein spezielles Lagerungskissen verwendet.

Wird die Naht nicht durchgeführt, entstehen langandauernde schmerzhafte Beschwerden im Schultergelenk bis hin zum Eintreten einer "Frozen Shoulder".

Eine derartige chronische Verschlimmerung der Rotatorenmanschetten-Ruptur verschlechtert die Aussichten einer Naht.

Die Operation erübrigt sich dann oft einfach. Dann muss zunächst der Rückgang der Bindegewebsentzündung der Gelenkkapsel bzw. des "Frozen Shoulder" Syndroms abgewartet werden, bevor erneut über eine Sehnen-Naht entschieden werden kann.

Naht einer Supraspinatussehne nach Sturz

Naht einer gerissenen Rotatorenmanschette:  vorgelegte Haltefäden Abb. I Naht einer gerissenen Rotatorenmanschette:  verschlossene Rotatorenmanschette Abb. II

Naht einer gerissenen Rotatorenmanschette:  weiteres Bild der verschlossenen Rotatorenmanschette Abb. III
Abb. I: Arthroskopische Sicht auf eine gerissene Rotatorenmanschette mit bereits vorgelegten Haltefäden
Abb. II: Die Naht der Supraspinatussehne
Abb. III: Nach arthroskopischer Naht wieder verschlossene Rotatorenmanschette
© Prof. Dr. med. Sven Ostermeier

Begleiteingriffe an der Schulter: Akromioplastik und Schleimbeutel

Bei einer Operation können zudem alle Teilaspekte der Situation durch Begleiteingriffe berücksichtigt werden:

  1. So kann ein entzündeter oder vernarbter Schleimbeutel unter dem Schulterdach entfernt werden, um Schmerzfreiheit der Schulter zu erzielen.
  2. Wenn die besondere Form des Schulterdachs (Akromion) die Reibung der Supraspinatussehne erhöht, kann es teilweise abgetragen werden, um mehr Raum zu schaffen (Akromioplastik).
  3. Durch eine zeitnahe Naht der Supraspinatussehne vermeidet man auch Atrophie (Rückbildung) des Supraspinatusmuskels. Die Rehabilitation nach der Operation kann durch zeitnahes Vorgehen wesentlich vereinfacht werden: Denn der Supraspinatusmuskel muss gut trainiert sein, um seine Funktion ausüben zu können.

Wann muss operiert werden bei Ruptur der Supraspinatussehne?

Wenn die konservative Behandlung der Rotatorenmanschette nach etwa 6 Wochen keine Besserung der Beweglichkeit und Schmerzfreiheit bringt, wird auf jeden Fall an eine Operation gedacht.

Bei jüngeren oder sportlichen Patienten besteht bei Ruptur der Rotatorenmanschette eine 100%-ige Operationsindikation zur Naht der Supraspinatussehne.

Die Naht der Rotatorenmanschette wird immer häufiger arthroskopisch, d.h. als minimalinvasiver Eingriff durchgeführt. Beim arthroskopischen Eingriff können auch größere Schäden oder Komplettrupturen der Rotatorenmanschette minimalinvasiv genäht werden.

Diese Schulterarthroskopie wird in der Regel unter Vollnarkose ausgeführt. Die minimalinvasive Sehnennaht der Rotatorenmanschette ist ein sehr anspruchsvoller Eingriff. Eine gute technische Ausstattung und arthroskopische Erfahrung des Schulterspezialisten ist Voraussetzung für einen erfolgreichen Eingriff.

"Akromioplastik" - die teilweise Abtragung des Schulterdachs

Die Reibung zwischen Oberarmknochen und Schulterdach (Akromion) kann durch Knochenabtragung vermindert werden. Mit einem minimalinvasiven Eingriff kann ein Teil des Schulterdachs abgetragen werden. Mit kleinsten Fräsen und Sägen kann Raum geschaffen werden für das Schultergelenk. Diese Akromioplastik kann als minimalinvasiver Eingriff gemeinsam mit dem Verschluss der Rotatorenmanschette durch Naht erfolgen, wenn die Beurteilung des Oberarmknochens und der Schulter unter arthroskopischer Sicht das Nahe legt.

Prognose: Aussichten nach Behandlung der Rotatorenmanschette

Bei konservativer Therapie bessern sich die Beschwerden in der Regel innerhalb einiger Wochen oder Monate. Auch ohne Naht oder Operation kann ein akuter Defekt (Sehnen-Ruptur) in einen schmerzfreien, stabilen Zustand überführt werden, in dem der Patient hinreichend beweglich ist.

Die überwiegende Mehrzahl (80%-90%) der Patienten haben nach operativer Behandlung - Akromioplastik und Rotatorenmanschettennaht - eine deutlich schmerzfreiere und besser bewegliche Schulter. Durch die Akromioplastik wird die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls stark abgesenkt. Bei Rotatorenmanschettennaht ohne Akromioplastik (=Abtragung eines Teils des Schulterdachs zur Beseitigung der Enge im Schultergelenk) ist die Rückfallrate deutlich höher.

Bei kompletter Zerstörung der Supraspinatussehne: Inspace™-Implantat

Wenn die Rotatorenmanschette irreparabel zerstört ist oder großflächig gerissen ist, kann die Wiederherstellung durch Naht nicht mehr durchgeführt werden. Diesen Patienten kann durch ein neuartiges Ballonimplantat geholfen werden. Dieses Inspace™ Ballon genannte Implantat bildet eine elastische, mechanische Barriere für den Oberarmkopf. Der natürliche Bewegungsspielraum bleibt erhalten. Der Patient hat nach der Operation des Implantates weniger Schmerzen und kann wieder normal durch Krankengymnastik rehabilitieren. Das Inspace™-Implantat verbleibt nicht dauerhaft im Körper sondern löst sich nach und nach - innerhalb von 2 Jahren vollständig - wieder auf. Während weniger Monate hat der Patient aber wie Möglichkeit, mit einem durch das Implantat zentrierten (nach unten gedrückten) Oberarmkopf die übrigen Muskeln der Rotatorenmanschette zu trainieren, um durch Physiotherapie eine dauerhafte Zentrierung des Oberarmkopfes zu erreichen.

Weiterlesen zur Operation Rotatorenmanschettenruptur...

Inspace Implantat bei irreparablen Rupturen der Supraspinatussehne Abb. 5: Wenn die Supraspinatussehne so zerstört ist, dass sie nicht mehr genäht werden kann, ist eine konservative Behandlung meist nicht mehr möglich. Dann droht Schulterarthrose und dauerhafte Instabilität der Schulter. Durch ein im Laufe von einigen Monaten selbstauflösendes (bioresorbierbares), salzwassergefülltes Implantat, kann der Oberarmkopf wieder in der Schulterpfanne zentralisiert werden. So wird die physiotherapeutische Behandlung der Ruptur ermöglicht. © Exactech

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