Orthopädische Gelenk-Klinik

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Klinische Untersuchung von Fußschmerzen

Therapie und Vorbeugung der Achillodynie

Eine gut gedehnte Wadenmuskulatur entlastet die Achillessehne und beugt Achillodynie vor. Wichtig: gut aufwärmen aber erst erst nach dem Sport dehnen.Zusätzlich ist es wichtig, die Achillessehne beim Training durch geeignete Orthesen oder Strümpfe in jeder Jahreszeit warmzuhalten. Eine gut gedehnte Wadenmuskulatur entlastet die Achillessehne und beugt Achillodynie vor. Wichtig: gut aufwärmen aber erst erst nach dem Sport dehnen.Zusätzlich ist es wichtig, die Achillessehne beim Training durch geeignete Orthesen oder Strümpfe in jeder Jahreszeit warmzuhalten. © Fotolia

Sie müssen mit Schmerzen in der Achillessehne nicht immer gleich zum Arzt gehen. Ruhigstellung und eventuell auch entzündungshemmende Medikamente wie Aspirin können helfen. Bitte nie unter dem Einfluss von Schmerzmitteln im Training oder Wettkampf einfach weiterlaufen. Entzündungshemmer können die Regeneration der Achillessehne vermindern, auch wenn sie die Schmerzen reduzieren. Die Konstitution der angeschlagenen Achillessehne wird dadurch weiter geschwächt.

Die Therapie des Achillessehnenschmerzes hängt vom Stadium der Erkrankung ab. Ist die Achillessehne lediglich schmerzhaft entzündet, so sind in den meisten Fällen Verhaltensänderungen und Belastungsanpassungen ausreichend. Bei 70 – 80 % aller Patienten verbessern sich die Symptome unter einer konservativen Therapie mit Verhaltensänderungen. In den meisten Fällen heilt die Achillessehne wieder aus, wenn die spezifische Belastung, z. B. das Lauftraining, wegfällt. Wir empfehlen bei Achillodynie eine Belastungsreduktion von mindestens zwei bis drei Wochen. Diese ist stets ein wichtiger Bestandteil der Therapie der Achillodynie, und Voraussetzung für jede andere Behandlung.

Selbsttherapie bei Achillodynie
  • Achillessehne exzentrisch dehnen (gezielte passive Dehnung unter Belastung durch das Körpergewicht).
  • Wadenmuskulatur dehnen.
  • Plantarsehne dehnen
  • Ruhigstellen und Belastung reduzieren
  • Bei starken Schmerzen entzündungshemmende Schmerzmittel als Sportsalbe auftragen oder einnehmen (Ipuprofen oder Aspirin).
  • Nie unter dem Einfluß von Schmerzmitteln trainieren.

Wenn die Achillessehne sich bereits degenerativ verändert hat, droht eine Achillessehnenruptur. Vor allem die Verkalkung der Achillessehne kann eine solche Ruptur begünstigen.

Nicht jede Achillodynie ist gleich. Während die meisten Fälle von Achillodynie als einfache Sehnenentzündung unkompliziert sind, findet der Orthopäde in manchen Fällen Komplikationen, die die Anforderungen an die Behandlung erhöhen. Für die Prognose ist es sehr wichtig, diese Einschätzung nach einer gründlichen Diagnose der Achillessehnenschmerzen korrekt zu treffen.

Welche Erkrankungen der Achillessehne unterscheidet der Orthopäde?

Was einheitlich nach der Art und der Lokalisation der Symprome als Achillessehnenentzünung bezeichnet wird, kann doch recht unterschiedliche Krankheitsursachen haben. Eine gezielte Behandlung der Achillodynie setzt eine detaillierte Diagnose der Achilessehne und des Sehnenansatzes (Enthese) voraus.

  • Entzündung der Achillessehne (Tendinitis der Achillessehne)
  • Degenerative Veränderung mit Verdickung der Achillessehne
  • Unvollständige Risse der Achillessehne (Partialrupturen)
  • Entzündung des Ansatzschleimbeutels (Bursitis subachillae)
  • Entzündung der Sehnenscheide der Achillessehne (Tendovaginitis der Achillessehne)
  • Kalkeinlagerungen (ektope Ossifikation) in das Gleitgewebe um die Achillessehne
  • Ansatztendinose und Haglund-Exostose: Schmerzen im Achillessehnenansatz bei vorstehendem Fersenbein (Schuhe üben zusätzlich Druck in diesem Bereich aus

 

Das Röntgenbild zeigt eine Röntgenaufnahme einer Achillodynie. Deutlich sichtbar ist dabei die Kalkeinlagerung im Sehnengleitgewebe um die Achillessehne Das Röntgenbild zeigt eine Röntgenaufnahme einer Achillodynie. Deutlich sichtbar ist dabei die degenerative Kalkeinlagerung im Sehnengleitgewebe (Sehnenscheiden) um die Achillessehne. © Gelenk-Doktor

Anpassung des Trainings-Verhaltens bei Achillodynie

In aller Regel lässt sich eine Achillodynie konservativ – ohne Operation – durch eine Änderung des Trainingsplans und mithilfe entzündungshemmender Medikamente behandeln.

Der erkrankte Sportler muss seine spezifische Trainingsbelastung vermindern und vor allem Sprints und Bergläufe reduzieren. Die sportliche Aktivität sollte vorübergehend eingeschränkt, unterbrochen oder durch eine weniger belastende Sportart (z. B. Schwimmen, Aquajogging, Radfahren) ersetzt werden.

Der erkrankte Sportler muss seine spezifische Trainingsbelastung vermindern und vor allem Sprints und Bergläufe reduzieren. Die sportliche Aktivität sollte vorübergehend eingeschränkt, unterbrochen oder durch eine weniger belastende Sportart (z. B. Schwimmen, Aquajogging, Radfahren) ersetzt werden.

Das Gehen in flachen Schuhen oder gar Barfußgehen ist bei bereits aufgetretener Achillessehnenschmerz nicht empfehlenswert.

Trainingshinweis: Gutes Aufwärmen vor der eigentlichen Sportbelastung bereitet das Sehnengleitgewebe auf die Belastung der Achillessehne vor. Der Sportler muss auf zwar gute Dehnung des Wadenmuskels achten. Vorsicht: Die Dehnung der Achillessehne sollte er nur nach dem Training durchführen. Vor dem Training sollte man lediglich aufwärmen, aber auf keinen Fall "kalt" dehnen.

Konservative Behandlung der Achillodynie

Achillodynie wird grundsätzlich zunächst konservativ behandelt. In den meisten Fällen – bis zu 80 % – heilen degenerative Erkrankungen der Achillessehne ohne operative Maßnahmen aus. Man kann die konservative Therapie unterstützen, indem man den betroffenen Fuß ruhigstellt und die sportliche Belastung vermindert. Ein Lauftraining kann z. B. für mehrere Wochen als Aquajogging oder als gerätegestütztes Training, z. B. auf einem auf rollengelagerten Ellipsentrainer, ohne Stoßbelastung durchgeführt werden. Die Ausdauer bleibt auf diese Weise erhalten, die spezifische Stoßbelastung für die Achillessehne entfällt aber.

In der Frühphase einer Achillodynie gibt es mehrere Ansätze für eine konservative Therapie. Der Orthopäde wählt aus mehreren Möglichkeiten eine oder mehrere auf die einzelne Person zugeschnittene Behandlung aus.

Einlagen und orthopädische Schuhe bei Achillodynie

Wenn die Achillodynie mit einer Veränderung der Beinachse (z. B. O- oder X-Beine) einhergeht, ist eine ausgleichende Schuheinlage das Mittel der Wahl. Bei Knick-Senkfuß stützen die Einlagen dabei spezifisch den inneren (medialen) Anteil des Fußlängsgewölbes. So wird bei der Abrollbewegung des Fußes das nach außen Knicken des Fersenbeins verhindert (Hyperpronation). Diese Stützung reduziert eine spezifische Mehrbelastung durch die sonst bei jedem Schritt auftretenden Scherkräfte an der Achillessehne und am Sehnenansatz (Enthese).

Beim Hohlfuß, der sich durch ein besonders hohes Längsgewölbe auszeichnet, knickt das Fersenbein nach innen. In diesem Fall muss das Fußgewölbe vorne unter den Metatarsalköpfchen des 5. Zehs gestützt werden.

Neben den Fußfehlstellungen können auch Fehlstellungen im Kniegelenk oder Bewegungseinschränkungen des Hüftgelenks als Ursache der Achillodynie durch spezifische Einlagen ausgeglichen werden.

Funktionelles Beinachsentraining: passives exzentrisches Training der Wadenmuskulatur

Funktionelles Beinachsentraining durch exzentrische Dehnung Funktionelles Training der Beinachse durch exzentrische Dehnung: Ausgehend vom Zehenspitzenstand auf einer Stufe wird das Körpergewicht nach unten abgebremst. Die Belastung findet in die Dehnung der Wadenmuskulatur hinein statt (exzentrisch) © Gelenk-doktor.de

Einlagen sind passive Stützelemente, die die Beinachse korrigieren. Mithilfe spezieller Trainingsmethoden kann die Beinachse auch aktiv verbessert werden. Dabei hilft ein spezielles exzentrisches Krafttraining, bei dem die beanspruchte Muskulatur nicht verkürzt, sondern gedehnt wird.

Der Patient steht im Zehenspitzenstand auf einer Stufe. Durch langsames Absenken der Ferse unter der Last des gesamten Körpergewichts muss die Wadenmuskulatur die Last lediglich abbremsen. Das ist, anders als das konzentrische Training, ein Trainingsansatz, der die Wadenmuskulatur verlängert und dadurch die spezifische Belastung der Achillessehne sowie des Achillessehnenansatzes (Enthese) beim Laufen effektiv reduziert. Normalerweise hat das Laufen und Springen eine hohe Kraftspitze in konzentrischer Richtung zur Folge. Das exzentrische Training kompensiert die negativen Folgen des Sprungtrainings, indem es der Verkürzung des Wadenmuskels entgegenwirkt.

Daher ist exzentrisches Training der Wadenmuskulatur eine effektive Methode, der Achillodynie entgegenzuwirken oder bei hoher Trainingsbelastung das Auftreten einer belastungsbedingten Degeneration der Achillessehne zu verhindern.

Exzentrisches Training der Achillessehne

Bei dieser exzentrischen Trainingstherapie steht der Patient mit dem Fußballen - mit dem Gesicht der Treppe zugewandt - auf einer Treppenstufe. Der Patient lässt die Ferse des an Achillodynie erkrankten Fußes langsam nach unten sinken: Dabei erfolgt unter dem Körpergewicht eine passive Dehnung der Achillessehne.

Wenn die vollständige Dehnung der Achillessehne erreicht ist, wird das Gewicht wieder auf den gesunden Fuß übertragen und die Ferse ohne Kraftaufwand in die ungedehnte Ausgangssituation gebracht. Die Wade des erkrankten Fußes leistet hier also keinerlei aktive Muskelarbeit.

Die exzentrische Trainingstherapie der Wadenmuskulatur kann sowohl mit gestrecktem Knie als auch mit gebeugtem Knie mehrfach durchgeführt werden. Die Übung spricht dabei unterschiedliche Bereiche der Wadenmuskulatur an.

Literatur zur exzentrischen Trainingstherapie

Die exzentrische Dehnungstherapie wirkt bei Achillodynien des Sehnenansatzes (Insertionstendinopathien oder Enthesiopathien) geringer als bei Achillodynien der mittleren Achillessehne. Bei Menschen, die zu einer Verkürzung der Achillessehne neigen, ist es empfehlenswert, diese Übung auch nach der Rehabilitation über Monate oder sogar lebenslang trainingsbegleitend auszuüben.

Studien zur exzentrischen Dehnung der Wadenmuskulatur bei Achillodynie

Im Vergleich zu einer einfachen Ruhigstellung mit statischer Dehnung der Achillessehne – zum Beispiel durch Nachtschienen – zeigten Patienten nach 12-wöchiger exzentrischer Trainingstherapie der Wadenmuskulatur deutlich weniger Schmerzen oder krankhafte Veränderungen im Gleitgewebe der Achillessehne. Das Längentraining verbessert die Durchblutung und Regeneration der Achillessehne deutlich.

Die exzentrische Trainingstherapie der Wadenmuskulatur erzielt sehr gute Ergebnisse, vor allem bei Achillodynien im mittleren Achillessehnenbereich ("Midportion"-Achillodynie). Hinter diesem komplizierten Namen verbirgt sich eine einfache Übung, die jeder zu Hause durchführen kann (siehe Infobox).

Stoßwellen-Therapie bei hartnäckiger Achillodynie

Fokussierte Stoßwellen können tiefliegende Verkalkungen und Gewebeschäden ohne Operation behandeln Während einer Behandlung mit Fokussierten Stoßwellen können in vielen Fällen tiefliegende Verkalkungen und Gewebeschäden ohne Operation ausheilen

Stoßwellentherapie bei Achillodynie Literatur

Stoßwellen sind energiereiche mechanische Wellen. Sie werden außerhalb des menschlichen Körpers erzeugt. Durch ein wassergefülltes Kissen werden sie in den Körper übertragen. Die Extrakorporale Stoßwellen treffen gebündelt auf ein bestimmtes Zielgebiet des Körpers. So therapieren sie auf mechanischem Wege Sehnenveränderungen ohne Operation Die Regeneration des Achillessehnengewebes wird gefördert. Kalkeinlagerungen werden zu mikroskopischen Partikeln zerrieben, sodass der Körper sie absorbieren kann. Auch die Störung im Gleitgewebe und in den Schleimbeuteln der Achillessehne kann die Stoßwellentherapie oft ohne Operation beseitigen. Die Stoßwellen fördern die Durchblutung und lösen im therapierten Gewebe natürliche Heilungsprozesse aus. Die Anzahl der notwendigen Anwendungen hängt von der Schwere der Schädigung und der genauen Lage des Behandlungsgebietes ab. Stoßwellen können ambulant – also ohne Krankenhauseinweisung – und ohne Betäubung eingesetzt werden. Eine Nachbehandlung ist nicht erforderlich. Wir rechnen mit bis zu fünf extrakorporalen Stoßwellenbehandlungen bei mittelschwerer Achillodynie.

Injektion: Infiltrationstherapie bei Achillodynie

Eine Injektion mit Lokalanästhetika in die Umgebung der Achillessehne (Paratendineum) kann die Degeneration sowie die Schmerzhaftigkeit des Sehnengewebes bei Achillodynie reduzieren. Auch dem schmerzhaften Einsprossen von Blutgefäßen in die Achillessehne können solche Injektionen entgegenwirken. Um den Verlauf der Achillodynie wirklich zu verbessern, muss diese Infiltrationstherapie mehrfach wiederholt werden.

Injektion von Kortison bei Achillodynie?

Die Anwendung von Kortison an Sehnen schwächt das Sehnengewebe weiter. Es liegt in der Regel keine Entzündung vor, die durch eine Kortisoninjektion verbessert werden kann. Lediglich beim Krankheitsbild der Bursitis subachillea – einer Schleimbeutelentzündung in der Umgebung der Achillessehne – kann eine Kortisoninjektion in den Schleimbeutel helfen.

Operative Therapie bei Achillodynie

Im Allgemeinen gelingt die konservative Heilung von Achillodynie sehr gut: Nach sieben bis zehn Tagen Ruhigstellung und Trainingspause haben die meisten Patienten keine Beschwerden mehr. In manchen Fällen können die Beschwerden allerdings chronisch werden und sehr lange anhalten.

Etwa 25 % der Patienten mit Achillessehnenbeschwerden zeigen auch bei Reduktion der Sportbelastung nach drei bis sechs Monaten konservativer Behandlung keine Verbesserung ihrer Symptome.

Wann wird bei Achillodynie operiert?

Normalerweise ist die Achillodynie eine Erkrankung, die der Orthopäde sehr gut mit Verhaltensempfehlungen und konservativen Methoden behandeln kann. Bei mehrmonatigen, chronischen Beschwerden oder Komplikationen kann eine Operation der Achillessehne ein Ausweg sein. Langzeituntersuchungen von Achillodyniepatienten haben gezeigt, dass fast 30 % der Patienten innerhalb der ersten acht Jahre nach der ersten konservativen Behandlung einer Achillodynie ihre Achillessehne schließlich operieren lassen müssen.

Wie wird die Achillessehne operiert?

Entfernung von Bindegewebe und entzündeten Schleimbeuteln:

Bei einer Operation der primären (aus Überlastung entstandenen) Achillodynie entfernt man das chronisch entzündete und verdickte Gleitgewebe – erkrankte Schleimbeutel und Bindegewebe – entlang der Achillessehne. Dabei werden vernarbte oder durch Gewebsveränderungen (Schleimzelleneinlagerung) geschädigte Sehnenanteile entfernt.

Auch vernarbte Anteile des Peritendineums (Sehnenscheiden) müssen abgetragen werden, wenn pathologische Veränderungen vorliegen.

Die therapeutische Effizienz dieser Operation ist sehr gut. Die Wirksamkeit ist jedoch von einer eindeutigen Anamnese und klinischen Diagnose abhängig. Wenn z. B. die Ursache einer sekundären Achillodynie übersehen wurde, wie beispielsweise eine Knick-Senkfuß-Fehlstellung oder eine Haglundexostose, dann ist die Wirksamkeit dieser Operationsmethode eingeschränkt.

Auch wenn ein Teil der Schmerzen aus Schleimbeutelentzündungen im Umfeld der Achillessehne stammt, kann eine Sehnenreinigung alleine keine vollständige Schmerzfreiheit bringen.

Ein Großteil der Misserfolge der Operation der Achillodynie resultiert aus einer nicht vollständigen diagnostischen Aufarbeitung der Achillodynie vor der Entscheidung zur Operation. Eine vollständige Differentialdiagnose, auch mithilfe eines MRTs durch einen erfahrenen Fußspezialisten ist hier Pflicht.

Verstärkung der Achillessehne durch Achillessehnenplastik:

Bei Teilrissen der Achillessehne kann – je nach Ausmaß der Risse – neben konservativen Methoden (Ruhigstellung) auch eine Naht der Achillessehne oder eine verstärkende Achillessehnenplastik sinnvoll sein. Die Verstärkung der Achillessehne kann durch körpereigenes Material erfolgen. Dabei wird Gewebe aus der Haut um die Wadenmuskeln des Patienten gewonnen und verpflanzt. Es können aber auch synthetische, körperfremde Transplantate zum Einsatz kommen.

Operative Methoden bei der Achillodynie haben bei Ausführung durch einen erfahrenen Orthopäden eine sehr gute Erfolgsrate. Es gibt wenig Komplikationen. Im Vergleich zu konservativen Behandlungsmethoden sind die Sehnen nach einer Operation wieder schneller vollständig belastbar. Vor allem die bei konservativer Ausheilung von Achillessehnenrissen oder Teilrissen erforderliche mehrwöchige Ruhigstellung des Sprunggelenks kann zu einer starken Rückbildung des Muskels und späterer Belastbarkeit des Sprunggelenks führen. Bei konservativer Ausheilung kommt es nach Rupturen (Rissen) oder Teilrupturen der Achillessehne zu einem dauerhaften Kraftverlust auf der erkrankten Seite.

Daher ist eine Operation der Achillessehne oft die bevorzugte Methode bei Sportlern oder bei Menschen, die auf ihre körperliche Belastbarkeit angewiesen sind. Dabei kann der Spezialist die resultierende Länge der Achillessehne nach der Operation genau einstellen. Aber auch bei operativer Behandlung der Achillessehnenruptur ist ein dauerhafter Kraftverlust nicht ausgeschlossen.

Rehabilitation nach Achillessehnenbeschwerden

Achillessehnenbeschwerden erfordern sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung eine Ruhigstellung durch eine Beinschiene. Diese Schiene mit hohem Absatz erzwingt für die Dauer der Heilung eine Spitzfußstellung. Die Ruhigstellung dauert je nach Ausmaß der Erkrankung vier bis acht Wochen. In diesem Zeitraum kann die Belastung langsam gesteigert werden.

Der Belastungsaufbau erfolgt dabei über langsamen Dauerlauf. Sprints und starke Schnellkraftbelastung sollen möglichst vermieden werden, um der Achillessehne die Chance zum Aufbau zu geben und erneute Sehnenrisse zu vermeiden.

Zudem sind sehr harte (Asphalt), sehr weiche (Schnee, Strand) und unebene Untergründe (Naturrasen) für den Trainingsaufbau ungeeignet. Durch Vermeidung dieser Untergründe können Sie die Belastung der Achillessehne in einem bestimmten Rahmen kontrollieren und Spitzenbelastungen vermeiden. Bei der konservativen oder operativen Ausheilung der Achillessehnenruptur trägt der Patient die Schiene über acht Wochen. Für weitere drei Monate wird eine Reduktion der Achillessehnenbelastung empfohlen. Radfahren und Schwimmen sind möglich.

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