Orthopädische Gelenk-Klinik

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Achillessehnenentzündung: Diagnose und Untersuchung der Achillodynie

Achillessehnenentzündung: Diagnose der Achillodynie

Differentialdiagnostik der Achillessehnenentzündung

Achillodynie - Schmerzhafte Degeneration der Achillessehne - ist ein Warnzeichen, das frühzeitig auf Überlastungen der Achillessehne hinweist. Die Beschwerden im Bereich von Ferse und Rückfuß beruhen auf Degenerationsvorgängen innerhalb der Achillessehne.

Die meisten Patienten mit Achillessehnenentzündung sind zwischen 35 und 45 Jahren alt. Meist sind Männer davon betroffen.

Die primäre Achillodynie ist meist diagnostisch eindeutig feststellbar. Es kann jedoch anspruchsvoll sein, das konkrete Stadium der Achillessehnenentzündung zu ermitteln. Typisch ist der Verlauf der Achillodynie in schmerzhaften Phasen, die durch beschwerdearme Abschnitte unterbrochen werden.

Bei einer sekundären, durch andere orthopädische oder rheumatologische Faktoren verursachten Achillodynie, kann die Diagnose anspruchsvoll sein. Die detaillierte Untersuchung ist jedoch erforderlich, um bei einer chronischen Achillessehnenentzündung einen wirksamen Behandlungsansatz zu finden.

Leistungssportler erkranken wesentlich früher im Leben an Achillodynie, als ein Breitensportler: Ein Durchschnittsalter von 23 Jahren beim ersten Auftreten beim Leistungssportler steht ein Alter von 39 Jahren bei dem ersten Auftreten bei Breitensportlern gegenüber. Der Trainingsumfang erhöht damit das Risiko für eine Achillessehnenentzündung deutlich. Meistens dauert es zwei Jahre vom Auftreten der ersten Beschwerden bis zu einer fachärztliche Diagnose. Dazwischen gibt es immer wieder Phasen der Schmerzfreiheit, in denen eingeschränktes Training mit Anlaufschmerzen möglich ist. Erst das Beschwerden im Form eines Dauerschmerzes bzw. belastungsunabhängigen Ruheschmerzes oder eine Achillessehnenruptur lässt viele Sportler die ärztliche Klärung suchen.

Achillessehnenentzündung: Frühe Anzeichen einer Achillodynie

Auch bevor Anlaufschmerzen oder belastungsabhängige Schmerzen auftreten, können Läufer häufig eine Druckschmerzhaftigkeit der Achillessehne feststellen: Sie können also eine empfindliche Stelle zwei bis sechs Zentimeter oberhalb des Sehnenansatzes tasten. Diese Stelle kann sich im weiteren Verlauf spindelförmig verdicken. Eine weiche Konsistenz der Achillessehne deutet auf eine akute Degeneration der Sehne hin. Eine harte und druckfeste spindelförmige Verdickung deutet auf eine ausgeheilte frühere Achillessehnenentzündung hin.

Achillessehnenentzündung: Klinische Untersuchung der Achillodynie

Anamnese der Achillessehnenentzündung: Das Patientengespräch

Patienten mit Achillodynie berichten von typischen Anlaufschmerzen entweder am frühen Morgen oder zu Beginn einer sportlichen Belastung. Die Schmerzen in der Achillessehne verschwinden dann wieder, um später, mit zunehmender Erschöpfung wieder aufzutreten.

Erst in einem späteren Stadium der Achillodynie kommt ein Fersenschmerz hinzu, der nach der Sportbelastung in der Ruhephase wieder auftaucht. Zum Schluss besteht der Schmerz als belastungsunabhängiger Dauerschmerz in Dauerschmerz.

Die übrigen Befunde ergeben sich durch direkte Befragung des Patienten (Anamnese). Der Orthopäde erkundigt sich dabei nach vorangegangenen Verletzungen im Sprunggelenk, sowie Schmerzen am Rückfuß und der Ferse.

Achillessehnenentzündung: Laboruntersuchungen und Tests auf entzündliche Rheumafaktoren

Häufig vergessen wird der Test auf eine nicht mechanische, sondern entzündliche Verursachung der Achillessehnenentzündung. Hier kann eine Blutuntersuchungen Hinweise geben: Liegt eine Gicht (Störung des Harnsäurestoffwechsels) oder eine rheumatologische Erkrankung vor?

Das ist eine wichtige Unterscheidung zu den orthopädisch oder sportmedizinisch verursachten Achillessehnentzündungen. Im Falle von entzündungs- und stoffwechselverursachten Achillessehnenentzündungen steht nicht die orthopädische Therapie im Vordergrund. Weder Überlastung noch Fehlstellungen sind die Ursache der Achillessehnenentzündung.

Achillessehnenentzündung: Klinische Untersuchung der Achillodynie

Die klinische Untersuchung der Achillessehnenentzündung soll die Erkrankung eindeutig feststellen. Sie soll aber auch mögliche andere Ursachen der Fersenschmerzen wie Haglundferse, oberer Fersensporn (Sehnenansatztendopathie) oder Schleimbeutelentzündung abgrenzen.

Achillessehnenentzüdnung (Achillodynie) im engeren Sinne

Die Achillodynie lässt sich sehr gut durch direkte Untersuchung der schmerzhaften Achillessehne feststellen. Bei der körperlichen Untersuchung tastet der Orthopäde vor allem auf die bei Achillodynie oft an der entzündeten Stelle oft spindelförmig und schmerzhaft verdickten Sehne (Palpationsuntersuchung).

Des weiteren ist eine entzündliche Reizung des Achillessehnenansatzes an der Ferse ein weiteres wichtiges und eindeutiges Krankheitszeichen der Achillodynie.

Peritendinitis (Sehnenscheidenentzündung) der Achillessehne

Wenn das Gleitgewebe um die Achillessehne entzündet ist, zeigt sich eine unspezifischere Schwellung über die gesamte Länge. Es ist also keine spindelförmige Verdickung an einer Stelle, wie bei der Achillessehnenentzündung (Achillodynie). Meist geht der Sehnenscheidenentzündung der Achillessehne eine meistens genau bekannte Belastungsphase voraus: Das kann ein Schuhwechsel, oder ein besonders hartes Training sein. Auch Läufe auf unebenem Terrain, im Schnee oder am Strand mit weichem Untergrund begünstigen eine Peritendinitis (Sehnenscheidenentzündung) der Achillessehne. Dehnungen der Achillessehne, die für Patienten mit einer Sehnendegeneration eher angenehm sind, fühlen sich für Patienten mit Peritendinitis der Achillessehne (Sehnenscheidenentzündung) besonders schmerzhaft und unangenehm an.

Bei fortgeschrittener Peritendinitis der Achillessehne findet man eine Schwellung des Sehnenbereiches über ein längeres Segment. Es gibt manchmal auf Grund von Ablagerungen auch deutliche Reibegeräusche (Krepitationsgeräusche) bei Druck oder Dehnung

Die Peritendinitis kann narbig abheilen, aber bei wiederauftreten der auslösenden Belastungen immer wieder aufflammen. Das kann im Laufe eines langjährigen Trainings zu erheblichen narbigen Veränderungen der Sehnenscheiden (Paratenons) führen, die wir irgendwann operativ entfernen müssen, um eine normale Funktion des Sehnenscheiden-Gewebes unter sportlicher Belastung zu gewährleisten.

Bursitis subachillae (Schleimbeutelentzündung) unter der Achillessehne

Beim Ausstrecken des Fußes (Plantarflexion) kann der Schleimbeutel unter der Achillessehne getastet werden. Bei einer Bursitis (Schleimbeutelentzündung) findet sich meist eine empfindliche druckschmerzhafte Stelle in diesem Bereich. Ursache ist häufig ein neuer Laufschuh mit einer relativ hohen und harten Fersenkappe, die einen starken Druck auf die obere Fersenbeinkante ausübt. Auch ein Tritt oder eine andere mechanische Einwirkung kann eine Bursitis subachillae verursachen.

Ansatztendinose (Enthesiopathie oder Sehnenansatzerkrankung) der Achillessehne

Bei der Enthesiopathie bzw. Sehnenansatztendinopathie ist das Fersenbein am Achillessehnenansatz druckschmerzhaft empfindlich. Dieser Druckpunkt liegt meist zwei Zentimeter unter dem oberen Rand des Fersenbeines. Der Sehnenansatz umfasst das Fersenbein in der gesamten Breite großflächig. Anders wäre eine mechanisch stabile Verankerung der starken Achillessehne angesichts der starken Kräfte nicht zu gewährleisten.

Meist findet sich bei der Enthesiopathie diese druckschmerzhafte Stelle am Inneren ("medialen" Bereich) des Fersenbeines. Bei der Inspektion findet man häufig ein flächiges Hervortreten des gesamten Sehnenansatzes am Fersenbein. Enge oder geschlossen Schuhe werden für diese Patienten wegen der Druckschmerzen an diesem großflächigen Bereich zur Qual.

Im Röntgenbild können wir die verkalkten Sehnenansatzbereiche als sogenannten Fersensporn auch direkt sehen. Dieser Fersensporn ist aber nicht obligatorisch: Auch ohne eine im Röntgen sichtbare Kalkeinlagerung am Sehnenansatz kann eine Sehnenansatztendinopathie gegeben sein.

Ähnlich, wie bei der Achillodynie, können Kalkeinlagerungen, geschwollene Auftreibung und die Veränderung des Gewebes durch Einlagerung von Schleimzellen die fortgeschrittene degenerative Veränderung anzeigen. Bei der Enthesiopathie der Achillessehne ist es besonders wichtig, durch Blutuntersuchung eine rheumatologische Verursachung auszuschließen. Viele rheumatische Erkrankungen zeigen sich erstmals als Enthesiopathie (Ansatzerkrankung) der Achillessehne. Es müssen hier also nicht nur sportmedizinische Ursachen, sondern auch stoffwechselbezogene Ursachen miteinbezogen werden.

Das Bild zeigt eine Röntgenaufnahme eines Fußes mit Fersenbeinfraktur (Calcaneus Fraktur): Bei Schmerzen im Fersenbereich ist nicht immer eine Achillodynie verantwortlich. Eine Röntgenuntersuchung muss in manchen Fällen die Beteiligung des Fersenknochens ausschließen. Das Bild zeigt eine Röntgenaufnahme eines Fußes mit Bruch im Fersenbein (Calcaneus-Fraktur): Bei Schmerzen im Fersenbereich ist nicht immer eine Achillodynie verantwortlich. Eine Röntgenuntersuchung muss in manchen Fällen die Beteiligung des Fersenknochens an den Achillessehnenschmerzen ausschließen. © Wikipedia

Bildgebende Untersuchung der Achillessehnenentzündung mit Röntgen, Ultraschall und MRT

Die Bildgebung sichert die klinische Untersuchung ab. Sie kann auch wichtige Differentialdiagnosen eindeutig aufklären. Es ist für die Therapie sehr wichtig, die Sehnenansatztendinopathie von der "Midportion-Tendinopathie" zu unterscheiden.

Ultraschalluntersuchung (Sonografie)der Achillessehne

Ist die Achillessehne oberhalb des Fersenbeines verdickt, kann eine Ultraschalluntersuchung die Verdickung der Achillessehne und stabilitätsmindernde Bindegewebseinlagerung als Folge der Entzündung genau zeigen: Ultraschall kann die Diagnose bestätigen und das Stadium der degenerativen Veränderung der Achillessehne besser eingrenzen. Die Dickenzunahme der Achillessehne kann genau ausgemessen werden.

Die Ultraschallbilder zeigen auch die charakteristische Änderung der inneren Faserstruktur der Achillessehne. Die im Ultraschall sichtbare Änderung der Fasern bildet die krankhafte Veränderung des Gewebes bei Achillodynie ab. Der bindegewebige Anteil der Sehne nimmt ab. Stattdessen werden mucoide Zellen (Schleimzellen) eingelagert. Der Wasseranteil der Sehne steigt an. Im Vergleich zur gesunden Achillessehne treten also andere Zelltypen in der Vordergrund.

Mit Hilfe moderner Ultraschallgeräte können wir auch bereits das krankhafte Einwachsen von Blutgefäßen in das Gewebe der Achillessehne zeigen.

Röntgenuntersuchung der Achillessehne und des Fersenknochens

Die Haglund-Exostose verursacht eine Bursitis (Schleimbeutelentzündung) unterhalb der Achillessehne.  Die Haglund-Exostose verursacht eine Bursitis (Schleimbeutelentzündung) unterhalb der Achillessehne. ©Gelenk-doktor.de

Eine Röntgenuntersuchung kann zum Ausschluss einer knöchernen Verletzung oder Fraktur des oberen Fersenbeines beitragen. Wenn ausgeschlossen ist, dass der Knochen verletzt ist, kann der Krankheitsprozess genau auf die Achillessehne eingegrenzt werden. Das Röntgenbild zeigt außerdem die genaue Form des oberen Fortsatzes des Fersenbeins (Tuber calcanei).

Wenn dieser Fortsatz oben an der Kante des Fersenbeines lange ausgezogen ist, dann steigt die Wahrscheinlichkeit für eine insertionalen Tendinopathie (Enthesiopathie) der Achillessehne. Dieser Fortsatz, auch Haglund-Exostose genannt, ist der wichtigste Risikofaktor für die Insertionstendinopathie (Enthesiopathie oder Sehnenansatzerkrankung) der Achillessehne.

Die Degeneration der Achillessehne kann ein einem fortgeschrittenen Stadium zu Klakeinlagerungen in der Sehne oder am Sehnenansatz führen. Die Degeneration der Achillessehne kann ein einem fortgeschrittenen Stadium zu Kalkeinlagerungen in der Sehne oder am Sehnenansatz führen. © Gelenk-doktor.de

Die im Röntgenbild deutlich erkennbare Haglund-Exostose erhöht auch das Risiko des Schleimbeutels unter der Achillessehne (Bursa subachillae) entzündlich und schmerzhaft zu erkranken. Neben der Anomalie der Knöchernen Form des Fersenbeines kann auch schlecht sitzendes Schuhwerk dieses Haglundsyndrom mitverursachen.

Das Röntgenbild kann auch degenerative Kalkeinlagerungen in der Sehne oder im Sehnenansatzbereich (Enthese) darstellen. Damit ist es geeignet, die fortgeschrittene Degeneration der Sehne oder des Sehnenansatzbereiches darzustellen.

Kernspintomografie

Die Kernspinntomografie zeigt eine Achillodynie. Deutlich sichtbar ist dabei die Schwellung im Sehnengleitgewebe um die Achillessehne Die Kernspintomografische Aufnahme zeigt eine Achillodynie. Deutlich sichtbar ist dabei die Schwellung und krankhafte Veränderung im Sehnengleitgewebe um die Achillessehne © Gelenk-doktor.de

Eine kernspintomographische Untersuchung der Achillessehne, die Bindegewebe und Weichteile gut darstellt, kann zusätzlich die genaue Lage und Art von Teilrissen der Achillessehne feststellen.

Das MRT kann unterschiedliche Grade und Arten der Sehnendegeneration unterscheiden. Spezifische Degeneratiunszeichen wie Wasserleinlagerungen, Kalikeinlagerungen oder Fetteilagerungen, die im MRT erkennbar sind, deuten entweder auf eine Achillodynie im mittleren Sehnenbereich oder aber auf eine Sehnenansatztendinopathie hin. Die verschiedenen Pathologien der Achillodynie, der Bursitis und der Insertionstendinopathie (Enthesiopathie oder Erkrankung des Sehnenansatzorganes) können gut differenziert werden.

 

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