Orthopädische Gelenk-Klinik

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Achillessehnenriss: Achillessehnenruptur nähen oder ruhigstellen?

Reißt die Achillessehne nach einer Verletzung oder Überlastung, liegt eine Achillessehnenruptur vor. Meist ist die Sehne durch Kalkablagerungen oder Entzündungen bereits vorgeschädigt. Da die Achillessehne für die Kraftübertragung zwischen Wadenmuskulatur und Ferse verantwortlich ist, ist nach dem Riss ein Aufrichten des Fußes auf die Zehenspitzen nicht mehr möglich. Meist ist die Achillessehnenruptur schmerzhaft und geht mit einem hörbaren Knall einher. Die gängigste Therapie ist die operative Naht der Achillessehne. Eine konservative Therapie mittels Ruhigstellung an stelle einer Achillessehnennaht erhöht die Gefahr einer erneuten Ruptur.

Was ist ein Achillessehnenriss?

Der Achillessehnenriss durch Überlastung oder äußere Einwirkung (Unfall) stört die Kraftübertragung zwischen Wadenmuskulatur und Fersenbein. Reißt die Achillessehne, ist oft ein lauter Knall zu hören. Das Aufrichten des Fußes auf den Zehenballen ist nach Ruptur der Achillessehne nicht mehr möglich. © Dr. Thomas Schneider Der Achillessehnenriss durch Überlastung oder äußere Einwirkung (Unfall) stört die Kraftübertragung zwischen Wadenmuskulatur und Fersenbein. Reißt die Achillessehne, ist oft ein lauter Knall zu hören. Das Aufrichten des Fußes auf den Zehenballen ist nach Ruptur der Achillessehne nicht mehr möglich. © Dr. Thomas Schneider

Der Achillessehnenriss (Achillessehnenruptur) ist der überlastungsbedingte Riss der Achillessehne. Durch den Riss wird die Kraftübertragung von der Wadenmuskulatur zum Fersenbein sofort unterbrochen.

Direkte Ursache der Ruptur ist entweder eine äußere Einwirkung (Unfall) oder eine Anspannung der Wadenmuskulatur beim Laufen oder Springen.

Die meisten Patienten mit Achillessehnenruptur sind im mittleren Alter.

Dem eigentlichen Achillessehnenriss geht oft eine Periode der entzündlichen Degeneration der Achillessehne (Achillodynie oder Achillessehnenentzündung) voran.

Die Therapie des Achillessehnenrisses ist meist operativ. Der Riss kann minimalinvasiv genäht werden. Manchmal ist die Achillessehne nach chronischer Achillessehnenentzündung und vielen kleinen Teilrissen sehr ausgefranst und deshalb nicht mehr zu nähen. Dann besteht die Möglichkeit, durch den Transfer der Großzehenbeugersehne (Transfer der Sehne des Flexor hallucis longus bzw. FHL-Transfer) die Funktion der Achillessehne wiederherzustellen.

Für einige Patienten ist unter bestimmten Voraussetzungen auch eine konservative Behandlung durch Ruhigstellung hinreichend. Nach einer Operation eines Achillessehnenrisses dauert es ca. 3–6 Monate unter Teilruhigstellung mithilfe einer Kunststoffschiene, bis die normale sportliche Belastung wieder aufgenommen werden kann.

Wie ereignet sich ein Achillessehnenriss?

Dem Achillessehnenriss geht meist eine schmerzhafte Periode der entzündlichen Degeneration der Achillessehne (Achillodynie oder Achillessehnenentzündung) voraus. Bei der Achillodynie treten vor allem zu Beginn der Belastung stechende Schmerzen auf, die im weiteren Verlauf des Trainings wieder verschwinden. Durch die Entzündung verliert die Achillessehne die Fähigkeit, die bei starken Belastungen auftretenden Kräfte auf das Fersenbein zu übertragen.

Ursachen der Achillessehnenruptur

Direkte Ursache der Achillessehnenruptur ist stets eine Anspannung der Wadenmuskulatur beim Laufen oder Springen. Die Patienten mit Achillessehnenruptur sind meist über 40 oder 50 Jahre alt. Dabei sind häufig Menschen betroffen, die nicht gut trainiert sind und sich plötzlich ungewohnten Belastungen aussetzen. Diese ungewohnten Belastungen sind oft mit starken Beschleunigungen oder Sprüngen verbunden, also z. B. beim Badminton, Basketball oder Fußballspielen. Bei diesen Start-Stopp-Bewegungen oder Sprungbelastungen kann die Achillessehne teilweise oder komplett reißen.

Symptome der Achillessehnenruptur

Die stärkste Sehne im menschlichen Körper reißt meistens mit einem lauten Knall. Der Achillessehnenriss ist also als peitschenartiges Geräusch deutlich hörbar.

Durch den Riss der Achillessehne ändert sich die Kraftübertragung. Patienten schildern das Ereignis, als ob ihnen jemand von hinten in die Ferse tritt oder als ob ihre Achillessehne durchtrennt wird.

Bei visueller Inspektion sieht man meist zwei Zentimeter über dem Fersenbein eine Lücke in der Achillessehne, wo der Sehnenstrang dünner ist und eine Delle bekommen hat. Diese Delle in der Achillessehne ist tastbar.

Der Achillessehnenriss ist schmerzhaft. Das Sprunggelenk fühlt sich steif an und die Beweglichkeit nimmt ab. Der Patient kann sich nicht mehr auf die Zehenspitzen stellen, da für diese Bewegung die Kraftübertragung der Achillessehne erforderlich wäre. Stattdessen stellt sich eine Gefühl der Schwäche ein.

Der Schmerz nach der Ruptur lässt meist schnell wieder nach. Es kann allerdings nach und nach eine Schwellung und Entzündung der Achillessehne auftreten.

In den meisten Fällen ist die Achillessehne komplett durchgerissen.Bei Verdacht auf einen teilweisen oder vollständigen Riss der Achillessehne sollten Sie so schnell es geht ärztliche Behandlung aufsuchen. Je schneller Sie mit der Behandlung beginnen, desto eher werden Sie eine vollständige Wiederherstellung der Funktion der Achillessehne erleben.

Diagnose der Achillessehnenruptur

Die Diagnose der Achillessehnenruptur erfolgt meist auf der Grundlage der Patientenbefragung (Anamnese) sowie einer direkten körperlichen Untersuchung des Patienten. Ein Röntgenbild ist meist nicht erforderlich.

Häufig sind die Patienten nicht mehr in der Lage, mit dem betroffenen Fuß in den Zehenspitzenstand zu gehen (Single-Heel-Rise-Test).

Wenn das Ergebnis durch Bildgebung bestätigt werden muss, bietet sich eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung an. In beiden Untersuchungen kann man den Zustand von Sehnen wie der Achillessehne genau abbilden.

Bei der Untersuchung ist es wichtig, die Ruptur der Achillessehne nicht mit einer Achillodynie (Achillessehnenentzündung) zu verwechseln. In diesen Fällen schaffen die bildgebenden Untersuchungen - vor allem MRT - die diagnostische Sicherheit.

Therapie der Achillessehnenruptur

Mit der Ruptur oder Teilruptur der Achillessehne verliert diese ihre Funktion der Kraftübertragung von Wadenmuskel auf das Fersenbein und den Fuß.

Das Behandlungsziel besteht also darin, diese Kraft durch eine intakte Achillessehne wiederherzustellen. Die Kraftübertragung funktioniert aber nur, wenn auch die ursprüngliche Länge der Achillessehne wiederhergestellt wird. Wenn die Achillessehne länger oder kürzer ist, dann funktioniert aufgrund der ungenügenden Sehnenspannung die Kraftentwicklung der Wadenmuskeln nicht mehr optimal.

Ruhigstellung der Achillessehne in einer Gehschiene

Sowohl bei einer konservativen Ausheilung der Achillessehnenruptur als auch nach einer operativen Naht ist eine mehrwöchige Ruhigstellung der Achillessehne in einem Gehgips oder einer bewegungslimitierenden Orthese erforderlich.

Bei der konservativen Therapie durch Ruhigstellung ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass der Patient nicht mehr zur früheren Kraftentfaltung der Wadenmuskulatur zurückfindet. Häufig ist eine Verlängerung der Achillessehne die Ursache. Dadurch wirkt die Kraftübertragung des Muskels nicht mehr optimal.

Wir empfehlen eher älteren Patienten mit Achillessehnenruptur, die zudem durch Grunderkrankungen oder Begleitmedikation eine höhere Komplikationswahrscheinlichkeit nach Operationen aufweisen, eine konservative Therapie der Achillessehnenruptur.

Operation: Minimalinvasive Naht der Achillessehnenruptur

Mit einer Naht werden die beiden Enden der Achillessehne wieder aneinandergenäht. Nach einer minimalinvasiven Naht ist die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Ruptur im Vergleich zur konservativen Behandlung durch Ruhigstellung deutlich geringer. Auch die Rückkehr zu einer Kraftentwicklung wie vor der Ruptur ist nach einer Naht wahrscheinlicher. Der Kraftaufbau der operierten Achillessehne verläuft schneller und der zu erwartende Trainingsrückstand ist geringer als nach der konservativen Therapie. Es ist langwieriger, die Achillessehne durch bloße Ruhigstellung auszuheilen und das Ergebnis ist weniger gesichert.

Deswegen rät man Athleten und sportlich veranlagten Patienten meist zu einer Naht der gerissenen Achillessehne. Auch Patienten mit einer erneuten Ruptur der Achillessehne nach vorangegangener konservativer Therapie raten wir eher zu einer Naht der Achillessehne, um den Heilungsvorgang abzusichern.

Spezielle Verfahren: Naht bei chronischen Achillessehnenrupturen

Die Sehne des Musculus hallucis longus (gelb) verläuft unterhalb der Wadenmuskulatur und unterhalb der Achillessehne (Grau) aus der Wade in den Großzehen hinein. © Dr. Thomas Schneider Die Sehne des Musculus hallucis longus (gelb) verläuft unterhalb der Wadenmuskulatur und der Achillessehne (grau) aus der Wade in den Großzeh hinein. © Dr. Thomas Schneider

Häufig werden partielle oder vollständige Achillessehnenrupturen übersehen. Sie entwickeln sich dann zu vernarbten, degenerativ verlängerten und chronisch schwachen Achillessehnenfragmenten. Es ist häufig schwer, aus der vorhanden Substanz eine stabile Achillessehne zu rekonstruieren. Für diese Fälle gibt es zwei Operationsstrategien, die diese Umstände kompensieren können.

Rekonstruktion der Achillessehne aus der Muskelhaut der Wadenmuskulatur

Mit der Gewinnung der Haut (Aponeurose) der Wadenmuskulatur können wir Defekte der Achillessehne über bis zu 5 cm Länge überbrücken. Die Nachbehandlung erfolgt danach wieder ganz normal mit einem Vacoped-Schuh, einer stiefelähnlichen Orthese, die die Achillessehne entlastet.

Sehnentransfer der Flexor Hallucis longus Sehne (FHL-Transfer)

Große Defekte der Achillessehne (> 5 cm) können wir durch den Transfer der Großzehenbeugersehne (Flexor hallucis longus) behandeln. Diese Sehne eignet sich aus zwei Gründen besonders für den Ersatz der Achillessehne. Sie ist sehr kräftig und lang. Damit können also auch recht lange Sehnendefekte überbrückt werden. Zudem ist sie gut durchblutet und kann nach einer Übertragung an einen neuen Insertionsort gut einheilen. Das Aktivitätsmuster und die Aktivitätsrichtung des FHL-Muskels entspricht neurologisch genau dem Wadenmuskel (M. triceps surae), der die Achillessehne steuert.

Für den Transfer wird die FHL-Sehne abgelöst und mit der Achillessehne vernäht, um die schadhaften Strecken zu überbrücken. Die Großzehenbeugung wird vom Kleinzehenbeuger mit übernommen. Dann schlägt der Operateur die FHL-Sehne in die Achillessehne ein, wodurch die Rekonstruktion der Achillessehne abgeschlossen ist. Nach dieser Rekonstruktion ist eine Nachbehandlung durch Ruhigstellung (Gips) über 4 Wochen erforderlich. Dann kann der Patient zu einer Vacoped-Orthese übergehen: Das ist ein Schuh, bei dem der Fuß belastet wird, während gleichzeitig der Zug auf die Achillessehne eingeschränkt ist.

Im Ergebnis ist die Kraftentwicklung etwas reduziert. Bei Patienten außerhalb der Gruppe der Leistungssportler spielt diese Einschränkung im Alltag aber keine Rolle.

Rehabilitation nach Operation des Achillessehnenrisses

Ausgangsposition: Stand auf Zehenballen der Treppenstufe zugewandt. © Gelenk-doktor.de Ausgangsposition: Stand auf Zehenballen der Treppenstufe zugewandt. © Gelenk-doktor.de Die Ferse senkt sich langsam ab in die maximale Dehnung. Diese Dehnung wird aktiv gehalten. © Gelenk-doktor.de Die Ferse senkt sich langsam ab in die maximale Dehnung. Diese Dehnung wird aktiv gehalten. © Gelenk-doktor.de

Eine physiotherapeutische Nachbehandlung nach Operation der Achillessehnenruptur ist zwingend erforderlich. Dabei geht es um die wichtige Einstellung der optimalen Länge der Achillessehne. Nur bei optimaler Länge der Sehne ist die Kraftentwicklung und -übertragung zufriedenstellend. Abweichungen gehen mit einem Verlust von Kraft und koordinativen Fähigkeiten einher. Durch bestimmte Übungen (sog. exzentrisches Training) können Patienten den Bewegungsspielraum und die optimale Kraftübertragung der Achillessehne trainieren.

Es gibt einige Tipps, die helfen, einer Achillessehnenruptur vorzubeugen oder nach Ausheilen des Risses eine erneute Ruptur zu vermeiden:

  • Bewahren Sie ein kontinuierliches Belastungsniveau. Plötzliche Steigerungen oder gelegentliche Höchstleistungen sind nicht gut für die Gesundheit der Achillessehne.
  • Wärmen Sie sich vor der Belastung langsam auf und dehnen Sie sich dann.
  • Machen sie regelmäßig exzentrische Dehnungsübungen Ihrer Wadenmuskulatur, um die Länge der Sehne zu trainieren und Überlastungen zu vermeiden.

Prognose nach Achillessehnenriss: Wiederherstellung nach 3-6 Monate Rehabilitation

Etwa sechs Wochen nach dem Beginn der Behandlung kann der Patient wieder auf dem betroffenen Fuß gehen. Die Belastung beginnt meist unter Bewegungseinschränkung mit Fersengang. Eine Wiederaufnahme des sportlichen Lauftrainings ist etwa vier bis sechs Monate nach Beginn der Behandlung der Achillessehnenruptur möglich.

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