Orthopädische Gelenk-Klinik

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Osteochondrosis Dissecans im Talus (Sprunggelenk) oder Kniegelenk

Synonyme

osteo = Knochen
chondros = Knorpel
dissecare=abstoßen
Knochennekrose, aseptische Knochennekrose, Osteonekrose, Dissekat, dissezierende Osteochondrose
Osteochondrale Läsion

Osteochondrosis dissecans (OD) oder Osteochondrale Läsion im Sprunggelenk oder Knie ist eine Erkrankung der Gelenkfläche. Der Begriff "Osteochondrosis dissecans" ist eigentlich veraltet, man spricht heutzutage eher von "Osteochondraler Läsion" der Gelenk-Fläche. 75% aller Erkrankungen betreffen das Knie, aber auch Sprunggelenk und Hüfte können betroffen sein. Bei sehr fortgeschrittenen Erkrankungen löst sich ein Teil des Knochens unterhalb der Gelenkfläche ab. Die Gelenkfläche wird uneben, ein Fremdkörper bildet sich im Gelenk, der Arthrose auslösen kann.

Die Patienten sind meist jugendlich, junge Erwachsene oder sportlich sehr aktiv. Der Krankheitsverlauf bei Kindern und bei Erwachsenen ist sehr unterschiedlich.

Bei Osteochondrosis dissecans (Synonym: osteochondrale Läsion) kommt es zu einem Absterben eines direkt unter der Gelenkfläche liegenden Knochenanteils. Das Knochenstück mit dem darüberliegenden Knorpel kann sich aus der Gelenkfläche lösen. Als sogenannte freie "Gelenkmaus" (Dissekat) kann sie einen beweglichen Fremdkörper in der Gelenkkapsel bilden. Die direkte Folge von Osteochondrosis dissecans ist schlimmstenfalls sogar eine Arthrose (Kniearthrose, Hüftarthrose oder Sprunggelenksarthrose).

Fallbeispiel: 45-Jähriger Mann mit Osteochondrosis dissecans im Talus (Sprunggelenk)

45 Jahre sportlicher Mann hat während dem Sport und am Tag nach dem Sport manchmal diffuse oder manchmal genau lokalisierbare Schmerzen am Sprunggelenk. Die Schmerzen sind am ehesten vorne - am Innenknöchel - aber manchmal auch außen am Sprunggelenk lokalisiert.

Die Frage des Orthopäden nach einer Verletzung (Umknicken) verneint der Patient. Außer einem Knick-Senkfuß ist das Sprunggelenk nicht verändert. In der nachfolgenden Röntgenuntersuchung wurde jedoch eine fortgeschrittene Osteochondrosis dissecans (OD) am Sprungbein (Talus) festgestellt. Der Knochen unterhalb der Gelenkfläche im Sprunggelenk war abgestorben. Deutlich ist im Spec-CT, einem bildgebenden Verfahren, eine knöcherne Umbauung der Region mit der Osteochondrose (Knochen-Knorpelerkrankung) im Talus (Sprungbein) zu sehen.

Wie verläuft Osteochondrosis dissecans?

Stadien bei Osteochondrosis dissecans
  1. Stadium: Knorpelverletzung, nur im MRT sichtbar
  2. Stadium: Deutliche Knochenrückbildung (Nekrose) des unter dem Knorpel liegenden Knochens
  3. Stadium: Losgelöster Erkrankungsherd mit deutlich sichtbarer Sklerosezone (Verstärkter knöcherner Umbau) am Rand der OD-Zone
  4. Stadium: Losgelöster Gelenkkörper ("Gelenkmaus" oder dissecat) der sich frei im Gelenk bewegt

Im ersten Stadium der Osteochondrosis dissecans stirbt der Knochen unter der Gelenkfläche aus Mangel an Durchblutung langsam ab. Der Gelenk-Knorpel, der die kranke Zone überdeckt, kann auch bei defektem Knochen noch lange intakt bleiben. Der Knorpel als geringfügig ernährtes (bradytrophes) Gewebe ohne direkte Blutzufuhr wird durch passiv fließende Gewebsflüssigkeit versorgt. Knorpel ist auf den darunterliegenden Knochen also nicht angewiesen, um seinen Stoffwechsel aufrecht zu erhalten.

Fallbeispiel: Osteochondrosis dissecans im Sprunggelenk beim 13-jährigen Kind

Ein 13-jähriges Kind erkrankt an Sprunggelenksbeschwerden. Es hinkt und gibt immer wieder Beschwerden am vorderen Sprunggelenk an. Manchmal kann es nicht einmal auf dem Sprunggelenk stehen. Die Beschwerden vergehen häufig nach Bewegung ohne Belastung (z.B. Schütteln des Fußes). Die Schmerzen treten auch Nachts auf. An manchen Tagen sind die Schmerzen wie ausgeschaltet. Die bisherige Behandlung mit Einlagen und orthopädischen Schuhen hatte leider keinen Effekt.

Die Beschwerden wurden aber zunehmend schlimmer. Wir stellten bei der Röntgenuntersuchung eine Osteochondrosis dissecans fest. Der Knochen des Jugendlichen reagierte hier typisch mit einer starken Abgrenzungsreaktion: das gesunde Kochengewebe am Rand baute massive Knochen auf, um die abgestorben Areale abzugrenzen. Diese Reaktionen sind beim ausgewachsenen Menschen nicht oder nur sehr selten zu erwarten. Daher sind die Heilungschancen auch altersabhängig. Diese natürliche Knochenheilung ist nur bei Heranwachsenden zu beobachten.

Knochengewebe hingegen wird aktiv von Blutgefäßen mit Nährstoffen versorgt. Daher ist stets eine vorübergehende Durchblutungsstörung des Knochens für das Entstehen der Osteochondrosis dissecans verantwortlich ist. Der darüber liegende Gelenk-Knorpel bleibt zunächst intakt - die Sportfähigkeit scheint unbeeinträchtigt.

Ursache der Osteochondrosis dissecans ist nicht endgültig geklärt - Belastungen oder Unfälle?

Es gibt keine eindeutig bekannte Ursache für das Entstehen von Osteochondrosis dissecans. Wiederkehrende mechanische Belastungen, etwa bei schwerer sportlicher Belastung, werden dafür verantwortlich gemacht.

Diese möglichen Ursachen hat die Osteochondrosis dissecans im Sprunggelenk:

  • Frische Verletzung des Sprunggelenks mit nachfolgender Ostechondraler Läsion
  • Chonischer Bandschaden führt mit Mehrbeweglichkeit und dauernden Scherkräften zu permanenten kleinsten Verletzungen (Mikrotraumata)
  • Instabilität und Achsfehlstellung nach Brüchen
  • Angeborene oder erworbene Fußfehlstellungen wie z.B. Hohlfuß oder Plattfuß

Krankheitsverlauf der Osteochondrosis Dissecans

Diese Fragen muss der untersuchende Arzt detailliert beantworten

  • Welche Schädigung liegt vor: Nur ein Knorpel- oder bereits ein Knorpel-Knochen-Schaden?
  • Wie ist die genaue Größe und Lage der osteochondralen Schädigung?
  • Wie alt ist die OD und wie stark ist der Knochenschaden?
  • Reagiert das umliegende Gewebe durch ein Knochenödem oder eine Sklerosierungszone?
  • Wie ist der Knochen verändert - Zyste oder "Gelenkmaus" (Dissecat)?
  • Bei Osteochrondrosis dissecans des Sprunggelenks: sind Begleitverletzungen oder Fehlstellungen vorhanden?

Im weiteren Verlauf kann es zu einer Ausstoßung des abgestorbenen Knochen-Knorpelstücks kommen. Es bildet sich die sogenannte "Gelenkmaus" (Dissekat). Der abgestorbene Bereich im knöchernen Teil des Gelenks wird als "Mausbett" bezeichnet. Während anfangs nur Kirschkern-große Areale betroffen sind, können später mehrere Quadratzentimeter große Areale im Gelenk von Osteochondrosis dissecans betroffen sein. Je größer die darunter liegende abgestorbene Knochenfläche ist, um so eher verliert die darüberliegende Knorpelschicht ihre Verankerung und kann sich ablösen. Dieser frei umherschwimmende Fremdkörper im Gelenk kann unbehandelt Gelenks-Arthrose auslösen. Die Blutversorgung des Knochens weist im Bereich der Osteochondrosis dissecans-Bildung eine deutlich wahrnehmbare Lücke auf. Die Knochen im noch versorgten Randgebiet zeigen eine deutliche Knochenreaktion und verdichten sich (Sklerosezone).

Symptome und Beschwerden mit Osteochondrosis dissecans

Heilungschancen sind abhängig von:
  • Alter - je jünger um so eher heilt eine OD
  • Lebensgewohnheiten - Nikotin und Alkohol sind schädlich
  • Medikamentenbehandlung des OD-Patienten

Osteochondrosis dissecans betrifft meist sportlich hochaktive Jugendliche oder junge Erwachsene. In den frühen Erkrankungsphasen mit Osteochondrosis dissecans treten meist keine Symptome auf. Der Patient hat keine Beschwerden. Lediglich zufällige Diagnosen sind möglich, wenn in Stadium 1 oder Stadium 2 der Osteochondrosis dissecans aus anderen Gründen eine Röntgenaufnahme gemacht wird.

Bei Osteochrondrosis dissecans im Sprunggelenk bemerken Patienten zuerst diffuse Schmerzen in tiefliegenden Arealen des oberen Sprunggelenks. Direkt lokalisierbare Schmerzen, "Klicken" im Sprunggelenk oder gar Gelenk-Blockaden auf Grund von Osteochrondrosis dissecans sind in den Anfangsstadien eher selten. Manchmal verläuft Osteochondrosis dissecans sogar ganz beschwerdefrei.

Erst mit der bei fortgeschrittener Erkrankung üblichen Abstoßung der "Gelenkmaus" treten auch deutliche Beschwerden auf.

Verantwortlich für Schmerzen und Beschwerden ist letztlich die sehr schnell verlaufende Arthrose. Die Arthrose kann zu entzündlichen Schmerzen, Gelenkschwellung (Gelenkerguss) und schließlich Gelenksperren (Blockaden) führen.

Untersuchung der Osteochondrosis dissecans

Die schwierige Behandlung der Osteochondrosis dissecans muß an Lebensweise, Alter, Lebensziele und das genaue Stadium der Erkrankung muss angepasst sein. Pauschale Aussagen nach eine bloßen Röntgenuntersuchung sind daher meist nicht hilfreich. Die nachfolgenden Untersuchungen gehören in der Gelenk-Klinik daher zur Untersuchungsroutine.

Welche Diagnose-Schritte gehen der Behandlung der OD voraus?

  • Anamnese gibt Hinweise zur Krankheitsentstehung und zu den beruflichen und sportlichen Belastungen
  • Klinische Untersuchung gibt Hinweise auf die Instabilität des Kniegelenks oder Sprunggelenks
  • Röntgenaufnahme im Stehen schliesst die Fehlstellungsdiagnostik für Sprunggelenk oder Knie ab
  • Diagnose von Bandschäden mit MRT
  • Knorpeldiagnostik mit MRT (GEMRIC Sequenz) zeigt Knorpelschäden an Knie oder Sprunggelenk als Resultat der OD
  • EMG und Podometrie zeigt die Folgen der OD Erkrankung wie Schonhaltungen, geändertes Abrollverhalten des Fußes
  • SPEC-CT zeigt die Stoffwechselveränderungen im Knochen und knöcherne Umbauung der OD-Zone im Knochen

Wegen des beschwerdefreien Verlaufs der Osteochondrosis dissecans ist eine Diagnose während des ersten Stadiums sehr selten. Aus der Krankengeschichte (Anamnese) ergeben sich meist keine einschlägigen Hinweise. Während der ersten Phase der Durchblutungsstörungen ist OD kaum diagnostizierbar.

Erst bei fortgeschrittenem Knochensterben (Nekrose) wird Osteochondrosis dissecans im Röntgenbild sichtbar. Wichtig ist eine beiderseitige Untersuchung: in 40% aller Fälle tritt Osteochondrosis dissecans beidseitig auf.

Am zuverlässigsten gibt eine Kernspintomografie Aufschluß über das Stadium, in dem sich die Osteochrondrosis dissecans befindet. Auch eine Frühdiagnose der Osteochondrisis dissecans ist mit Kernspintomografie am ehesten möglich.

Mit einer Gelenksspiegelung (Arthroskopie) ist die genaueste Diagnose und teilweise auch Therapie der Osteochondrosis dissecans möglich. Die Läsionen an Knochen und Knorpel können direkt betrachtet werden.

Konservative Behandlung der Osteochrondrosis dissecans

Die orthopädische Gelenk-Klinik behandelt pro Jahr etwa 80 Patienten mit Osteochondrosis dissecans.

Diese Umstände der Osteochondrosis dissecans müssen in die Behandlungsentscheidung einfließen

  • Alter des Patienten - operative Therapien werden meist Patienten von 18-55 Jahren helfen
  • Stadium der Osteochondrosis dissecans
  • Liegt bereits eine Arthrose vor?
  • Ist der Knorpel in der Umgebung der OD-Erkrankung noch intakt?

Die zeitlichen Verläufe der Osteochondrosis dissecans sind individuell sehr unterschiedlich. Auch ein Anhalten des Krankheitsverlaufs in einem der Stadien ist durchaus möglich. Sogar Spontanheilungen von Osteochrondrosis dissecans werden gelegentlich beobachtet. Je jünger die Patienten mit Osteochrondrosis dissecans, um so besser sind die Heilungschancen. Daher richtet sich die Therapie der Osteochondrosis dissecans auch direkt nach dem Alter des Patienten. Im Wachstumsalter - wenn die Wachstumsfugen der Knochen noch nicht geschlossen sind, führen konservative Therapiemaßnahmen meistens schon zu guten Erfolgen. Eine Lösung des Dissekats ("Gelenkmaus") darf aber vor dem Einleiten der Konservativen Behandlung noch nicht stattgefunden haben.

Für die konservative Therapie der Osteochondrosis dissecans wichtig ist die Teilentlastung des betroffenen Beines. Dazu gehört auch eine mindestens sechswöchige Auszeit von jeder sportlichen Betätigung. Im Verlauf wird die Heilung der Osteochondrosis dissecans durch computertomografische Aufnahmen überwacht.

Außer der Entlastung gibt es wenige wirksame Verfahren: Krankengymnastik, Medikamente und andere konservative Verfahren haben wenig Einfluß auf den Verlauf.

Osteochondrosis dissecans Operation

Osteochrondrosis dissecans bei Erwachsenen kann fast nur mit operativen Maßnahmen behandelt werden. Auf jeden Fall aber ist eine Operation der Osteochondrosis dissecans erforderlich, wenn bereits eine Loslösung des Dissekats stattgefunden hat.

Wichtig ist eine operative Behandlung bevor das losgelöste Dissekat den Gelenkknorpel großflächig schädigen kann. Ziel der Therapie der Osteochondritis dissecans ist das Aufrechterhalten einer glatten gesunden Knorpeloberfläche im Gelenk. Im einzelnen Stehen folgende Operative Maßnahmen zur Verfügung:

  1. Anbohrung des Krankheitsherdes ohne den Knorpel zu verletzen (retrograde Anbohrung) zur Durchbrechung der Sklerosezone. Das soll eine Revitalisierung der Nekrosezone mit wieder einwachsenden Blutgefäßen auslösen.
  2. Ersatz des abgestorbenen Knochens durch körpereigene Knochentransplantate, die zum Beispiel dem Beckenkamm entnommen werden können
  3. Wiederbefestigung des bereits abgelösten aber intakten Dissekats durch Schrauben. Postoperative Entlastung von 6 Wochen ist erforderlich
  4. Wenn sich das Dissekat bereits aufgelöst hat kann das "Mausbett" nur noch verschlossen werden: durch kleine Bohrungen in die Tiefe des Knochens wird das noch gesunde Knochengewebe zur Ersatzknorpelbildung angeregt (Mikrofrakturierung)
  5. Knorpel-Knochentransplantation in das beschädigte Gebiet (Osteochondrale Transplantation oder OATS)
  6. Autologe Knorpeltransplantation in den Läsionsherd

Prognose nach Behandlung der Osteochondrosis dissecans

Osteochondrosis dissecans stellt eine schwerwiegende Erkrankung für die betroffenen Gelenke dar. Meist ist das Kniegelenk, Sprunggelenk oder Hüftgelenk betroffen. Unbehandelt führt die Osteochondrosis dissecans zur Ausbildung einer frühen Arthrose. Durch die o.g. operativen Maßnahmen kann der Schaden für das Sprunggelenk oder Kniegelenk auf ein Minimum reduziert werden. Bei den meist jungen Patienten kann sogar wieder uneingeschränkte Sportfähigkeit hergestellt werden.

Bei sehr jungen Patienten - zwölf Jahre und Jünger - kann der Spontanverlauf abgewartet werden. Eine Spontanheilung tritt in bis zu 50% der Fälle auf

Am besten ist sind die Aussichten, wenn eine Re-Vitalisierung des Knochenbezirkes gelingt und so das Lösen des Dissekates verhindert werden kann.

Alle anderen Verfahren, wie die Befestigung der Knochenmaus oder Knochenknorpeltransplantate, haben schlechtere Ergebnisse: die Gelenke der unteren Extremität reagieren langfristig sehr sensibel auf kleine Unregelmäßigkeiten der Knorpelflächen.

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