Orthopädische Gelenk-Klinik

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Klinische Untersuchung von Fußschmerzen

Revision (Wechsel) der Sprungelenksprothese nach Lockerung

  1. Übersicht Sprunggelenksprothese
  2. Was ist eine Sprunggelenksprothese?
  3. Warum muss ein Sprunggelenk durch eine Prothese ersetzt werden?
  4. Sprunggelenksprothese oder Versteifung?
  5. Kann die Versteifungsperation später zu einer Sprunggelenksprothese "revidiert" werden?
  6. Planung, Vorbereitung und Operation der Sprunggelenksprothese
  7. Rehabilitation, Sport und Alltag mit dem künstlichen Sprunggelenk
  8. Revision (Ersatz) des künstlichen Sprunggelenks

Wie lange hält eine Sprunggelenksprothese?

In Studien wurde gezeigt, dass 10 Jahre nach der Operation noch 89% der Patienten eine intakte Prothese im Sprunggelenk haben. Ca. 10% der Prothesen im Sprungelenk wurden in diesem Zeitraum aus unterschiedlichen Gründen ausgetauscht oder zu einer Arthrodese (Versteifung) revidiert. Damit ist die Sprunggelenksprothese trotz aller Fortschritte insgesamt nicht so erfolgreich wie die Hüft- oder Knieprothese. Das kann auch daran liegen, dass viele Operateure nicht so viel Routine haben: Die allgemeinen Fallzahlen der Endoprothetik am Sprunggelenk sind mit z.B. 1900 Operationen im Jahr in Deustchland nicht so hoch, wie an Knie oder Hüfte, wo die mehr hundertfache Fallzahl erreicht wird.

Revision einer Sprunggelenksprothese (Prothesenwechsel)

Gründe für die Prothesen-Revision
  • Aseptische Lockerung
  • Dauerhaft hohes Schmerzniveau
  • Infektionen (septische Lockerung)
  • Materialverschleiß
  • Knochenzysten unter der Prothese
  • Luxation der Sprunggelenks-Prothese
  • Periprothetische Fraktur (Bruch des Sprunggelenks in der Umgebung der Prothese)

Immer häufiger versorgen wir auch Patienten im Rahmen einer Revision der Sprunggelenksprothese nach Versagen der ersten Prothese. Vor dieser Operation müssen wir die Gründe für das Versagen der Prothese genau untersuchen. Häufig ist eine nicht optimale Platzierung der Komponenten oder eine zu hohe Gesamtbelastung Ursache der frühen Lockerung der Sprunggelenksprothese (septische Lockerung). Nach einem Prothesenwechsel untersuchen wir eingehend die Knochenqualität. Sie ist nach einer Revision immer weniger gut für die Verankerung einer Prothese geeignet, weil ein Teil der Knochensubstanz reseziert werden muss.

Auch die Bänder und Belastungslinien am Sprunggelenk müssen untersucht werden. Fehlstellungen und Instabilität verschlechtern die Prognose einer Prothese am Sprunggelenk deutlich. Unter Umständen ist der Patient erst nach weiteren Korrekturen und Begleiteingriffen bereit für den Prothesenwechsel.

Studien zeigen, dass die Sprunggelenksprothese nach 10 Jahren bei noch 89 % der Patienten intakt ist. Ca. 10 % der Prothesen wurden in diesem Zeitraum aus unterschiedlichen Gründen gegen eine neue ausgetauscht oder zu einer Arthrodese revidiert. Damit ist die Sprunggelenksprothese insgesamt nicht so erfolgreich wie die Hüft- oder Knieprothese. Das kann aber auch an der mangelnden Routine vieler Operateure liegen, weil die allgemeinen Fallzahlen der Sprunggelenksprothese nicht so hoch sind wie bei Prothesen an Knie oder Hüfte.

Revision einer Sprunggelenksprothese (Prothesenwechsel) nach Verschleiß oder Lockerung

Immer häufiger versorgen wir auch Patienten im Rahmen einer Revision der Sprunggelenksprothese nach Versagen der ersten Prothese mit einem Ersatz. Revision bedeutet entweder eine Ersatzprothese oder eine alternative Versorgung durch Versteifung des Sprunggelenks. Vor dieser Operation müssen wir die Gründe für das Versagen der Prothese genau untersuchen.

Warum ist die Lebensdauer von Sprunggelenksprothesen begrenzt?

Künstliche Sprunggelenke sind noch nicht so lange bewährt wie Hüftprothesen oder Knieprothesen, mit denen seit über 50 Jahren Erfahrungen vorliegen. Ihre maximale Lebensdauer kann die Lebensdauer von Hüftprothesen oder Knieprothesen zwar manchmal erreichen, liegt aber aus verschiedenen Gründen häufig noch darunter.

Bei einer Prothesenlockerung können die drei Komponenten der Sprunggelenksprothese - tibiaseitiges Implantat, talusseitiges Implantat und Polyethylen-Gleitkern - einzeln oder vollständig ausgetauscht werden.

Warum wird ein Wechsel der Sprunggelenksprothese durchgeführt?

Die Prothesenrevision ist ein Verfahren zur Wiederherstellung der schmerzfreien Vollbelastung nach Prothesenlockerung. Natürlich kann auch ein Wechsel zu einer Versteifung (Sprunggelenksarthrodese) vorgenommen werden. Es gibt keine konservative Behandlung, denn eine gelockerte Prothese des Sprunggelenks kann nicht wieder von alleine einheilen.

Wir haben zunehmend positive Erfahrungen mit der Wechseloperation der Sprunggelenksprothese.

Vor einer Wechseloperation müssen alle möglichen Ursachen für ein Versagen der Prothese evaluiert werden: Fehlposition, Fehlbelastung des Fußes oder des Implantates, Instabilitäten, schleichende oder akute Infektionen, aseptische Lockerung und andere Ursachen.

Symptome der Lockerung der Sprunggelenskprothese

Anzeichen des Prothesenverschleißes
  • Unterschenkelschmerzen
  • Knöchelschmerzen
  • Anlaufschmerzen
  • Klickgeräusche der Prothese
  • Haltungsabhängige und bewegungsbedingte Schmerzen
  • Fehlstellung des Sprunggelenks
  • Beinlängenunterschied

Patienten mit gelockerter Sprunggelenksprothese spüren meist wieder Schmerzen am Unterschenkel oder im Sprunggelenk. Diese Sprunggelenksschmerzen treten bei Belastung - also nach langen Gehstrecken - häufiger auf.

Teilweise treten auch wieder Anlaufschmerzen am Sprunggelenk auf: Am Morgen, aber auch nach längerem Sitzen, sind die ersten Schritte schmerzhaft. Diese Beschwerden können auch abhängig von bestimmten Fußstellungen sein: Beim Gehen mit einer gelockerten Sprunggelenksprothese ist entweder die frühe oder die späte Abrollphase im Gangzyklus schmerzhaft. Manchmal sind mechanische Klickgeräusche aus dem Sprunggelenk zu hören, die auf eine Prothesenlockerung hindeuten.

Außerdem kann eine zunehmende Fehlstellung des Sprunggelenks erneut auftreten. Eine Ganginstabilität kann für den Verschleiß einer Sprunggelenksprothese kennzeichnend sein. Häufig sind die Beschwerden auch im Unterschenkel lokalisiert. In manchen Fällen ist eine Veränderung der Beinlänge zu beobachten, die durch Einsinken der Prothese in den Knochen entsteht.

Fragen vor einem Prothesenwechsel am Sprunggelenk

Mit unseren Patienten stellen wir gemeinsam mehrere wichtige Fragen, um den Prothesenwechsel angemessen vorzubereiten:

  • Können einzelne Bauteile getauscht werden, oder ist der Austausch der gesamten Prothese erforderlich?
  • Ist die Knochenqualiät gut genug, um noch eine weitere Prothese stabil zu unterstützen?
  • Gibt es Umstände, die eher für die Revision der Sprunggelnksprothese zu einer Sprunggelenksversteifung sprechen?
  • Sind die Belastungslinien im Sprunggelenk angemessen gerade, um die maximale Tragzeit einer Wechselprothese zu gewährleisten?
  • Gibt es Umstände, wie zum Beispiel die Fehlstellung des Fersenbeines oder des Talus (Sprungbein), die stellungskorrigierende Begleiteingriffe erforderlich machen?

Ursachen der Prothesenlockerung im Sprunggelenk

Verschleiß der Gelenkfläche

Die Sprunggelenksprothese kann zunehmend verschleißen. Vor allem das Kunststoff-Inlay zwischen den beiden Metallkomponenten kann abnutzen und schließlich versagen. Es muss dann ersetzt werden. Dieser Verschleiß beschleunigt sich bei Fehlbelastung durch eine Fehlstellung, die im Vorfeld nicht ausreichend korrigiert wurde. Eine Instabilität im Sprunggelenk aufgrund einer Bandinsuffizienz erzeugt vermehrte Scherkräfte an der Sprunggelenksprothese. Dies erhöht ebenfalls die Belastung der Gleitflächen.

Der Verschleiß kann also unter anderem auch deshalb erhöht sein, weil es bei der Operation nicht immer zur optimalen Platzierung der Komponenten gekommen ist. Auch die Bänder sowie die Belastungslinien am Sprunggelenk müssen untersucht werden, da Fehlstellungen und Instabilität die Prognose einer Sprunggelenksprothese deutlich verschlechtern. Unter Umständen ist der Patient erst nach weiteren Korrekturen und Begleiteingriffen bereit für den Prothesenwechsel am Sprunggelenk.

Aseptische Osteolyse der Sprunggelenksprothese

Der häufigste Grund für eine Lockerung der Sprunggelenksprothese ist die aseptische Osteolyse (nicht auf bakterieller Infektion beruhender Knochenabbau) der einwachsenden Prothese. Diese Prothesenlockerung beruht auf Verschleiß und Lockerung der Verankerung der Prothesenkomponenten im Knochen.

Um die Sprunggelenkprothese herum kann sich der Knochen zurückbilden (Osteolyse). Die Verankerung der Prothese im Sprunggelenk kann sich dann lockern. Das ist eine relativ häufige Ursache für Sprunggelenkprothesenlockerung. Ursache sind häufig nichtbakterielle (aseptische) Entzündungsreaktionen, die von Plastik-Abriebmaterial aus der Prothese ausgelöst werden.

Knochenzysten unter der Prothese

Unter den Implantaten einer Sprunggelenkprothese bilden sich zum Teil sog. Knochenzysten. Dies sind Hohlräume, die aus nicht geklärter Ursache entstehen. Eine Lockerung der Prothese ist bei diesen Zystenbildungen häufig nicht nachweisbar. Dieses Phänomen kann bis heute nicht wirklich gut erklärt werden. Bei einem Prothesenwechsel untersuchen wir daher stets eingehend die Knochendichte und Knochenqualität. Sie ist nach einer Revision (Wechseloperation) immer etwas weniger gut für die Verankerung einer Prothese geeignet, weil vor der Implantation stets ein Teil der Knochensubstanz reseziert werden muss.

Luxation (Ausrenkung) einer Sprunggelenksprothese

Die Sprunggelenksprothese kann durch die fehlerhafte Positionierung im Knochen weniger stabil sein. Auch durch die Weichteilsituation – also die Funktion der Bänder, Sehnen und Muskeln – kann die Prothese im Sprunggelenk instabil werden: Die Prothesenkomponenten, die bei der Sprunggelenksprothese nur durch die umliegenden Muskeln, Sehnen und Bänder in Position gehalten werden, können Ihre Lage zueinander verändern. Die Luxation der Sprunggelenksprothese ist eher ein schleichender Prozess und kein plötzliches Ereignis, das etwa durch einen Fehltritt oder durch eine Fehlbelastung ausgelöst würde.

Bakterieller Infekt einer Sprunggelenksprothese

In seltenen Fällen kann sich die Sprunggelenksprothese durch Bakterien infizieren. Dies kann direkt nach Implantation einer Prothese, aber teilweise auch erst nach Jahren eintreten. Dann muss die Sprunggelenksprothese komplett entfernt werden. Bevor ein Wechsel der Prothese vorgenommen werden kann, muss der Infekt durch Antibiotika saniert werden.

Periprothetische Fraktur an einer Sprunggelenkprothese

Ein Knochenbruch in der unmittelbaren Nähe der Sprunggelenksprothese nach einem Sportunfall oder Sturz auf das Sprunggelenk kann das Implantat lockern (periprothetische Fraktur am Sprunggelenk). Bei der Versorgung des Patienten muss dann die Fraktur (Knochenbruch) an der Prothese stabilisiert und ggf. die gelockerte Sprunggelenksprothese ausgetauscht werden.

Besondere Schwierigkeiten der Wechseloperation der Sprunggelenksprothese

Die Revision einer Sprunggelenksprothese kann länger dauern und ist schwieriger als die Erstimplantation. Die alte Prothese muss teilweise oder ganz entfernt werden, bevor die Sprunggelenksprothese ersetzt werden kann. Einer der Hauptgründe für eine möglicherweise erschwerte Operation ist der sehr dünne Weichteilmantel um das Sprunggelenk. Durch Vernarbung nach einem Unfall oder nach vorangegangen Operationen kann die Heilungsfähigkeit reduziert sein. Der Operateur muss diese Voraussetzungen durch gute Voruntersuchung abklären und die Sprunggelenksprothese möglichst minimalinvasiv operieren.

Die Knochen am Unterschenkel (Schienbein und Wadenbein) und das Sprungbein können durch die Operation der vorhandenen Prothese geschwächt sein. Das ist möglicherweise ein Problem für das stabile Verwachsen der Wechselprothese mit den Knochen, die das Sprunggelenk bilden. Mittels Spender- oder Kunstknochen aus Keramik können wir die Instabilität ausgleichen. Durch die Wahl spezieller, vor allem für Prothesenwechsel und schwierige Knochenverhältnisse geeigneter Sprunggelenksprothesen können wir im Bedarfsfall eine Schwäche des Knochens am Sprunggelenk korrigieren. Revisionsimplantate stellen nur wenigen Firmen her, die Sprunggelenksprothesen anbieten. Der Metallsockel der Prothese kann dabei verstärkt werden, um für Revisionen besonders gut geeignet zu sein.

Vorbereitung und diagnostische Schritte vor dem Prothesenwechsel

Vor dem Sprunggelenkprothesenwechsel müssen eine Vielzahl von vorbereitenden Untersuchungen durchgeführt werden. Dazu gehören:

  1. Röntgenbilder von Fuß und Sprunggelenk unter Belastung.
  2. Pedobarographie (Fußabdruckmessung) zur Untersuchung der Druckverteilung beim Abrollen über den Fuß.
  3. Eine Computertomografie, wenn möglich unter Belastung, wie dies bei einer sog. DVT (Digitale Volumentomographie) möglich ist: So zeigen wir die innere Struktur des Knochens um die Prothese und die Stellung unter Belastung.

Die Computertomographie kann auch mit einer ergänzenden Knochenszintigrafie im Rahmen eines sog. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) durchgeführt werden. Diese Kombination ermöglicht neben der genauen Darstellung der Knochenqualität auch eine Aussage über die Umbausituation des Knochens um das Gelenk. Lockerungen, aber auch starke Stressreaktionen des Knochens, können hier dargestellt werden. Die Bildgebung hilft, Schmerzursachen genauer zu untersuchen. Nicht jeder Schmerz bei einer Sprunggelenksprothese entsteht durch eine Lockerung.

Das Herz-Kreislauf-System wird auf Stabilität und allgemeine Narkosefähigkeit geprüft. Auch die Zähne werden zum Ausschluss möglicher Infektionsherde untersucht, da bei Protheseninfekten häufig das Gebiss der Ursprung der Bakterien ist. Laboruntersuchungen des Blutes können ebenfalls auf einen Infekt hinweisen. Eine Anpassung der Ernährung (viele Vitamine und nährstoffreiche Nahrungsmittel, wenig Kohlenhydrate) sowie eine Vermeidung von Alkohol und anderen Genussgiften erhöht die Fitness der Patienten für die Rehabilitation nach der Revision der Sprunggelenksprothese.

Nachsorge nach der Operation

Der Patient bleibt nach der Operation etwa 7 bis 9 Tage stationär, bevor er entlassen wird. Er trägt dann eine spezielle Schuhvorrichtung (einen sog. Nachbehandlungsschuh) und ist häufig nur an Unterarmgehstützen mobil. Die Rehabilitation erfolgt nach dem Wechsel der Sprunggelenksprothese – ähnlich wie bei der primären Implanation – erst nach Einheilung der Prothese nach 6 bis 12 Wochen.

Rehablitation nach Wechseloperation der Sprunggelenksprothese

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  • 11. Oktober 2018
  • 13. Dezember 2018

Zeit:
9:00-13:00 Uhr

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