Orthopädische Gelenk-Klinik

Orthopädische Gelenk-Klinik

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Revision (Wechsel) der Sprungelenksprothese nach Lockerung

  1. Übersicht Sprunggelenksprothese
  2. Was ist eine Sprunggelenksprothese?
  3. Warum muss ein Sprunggelenk durch eine Prothese ersetzt werden?
  4. Sprunggelenksprothese oder Versteifung?
  5. Kann die Versteifungsperation später zu einer Sprunggelenksprothese "revidiert" werden?
  6. Planung, Vorbereitung und Operation der Sprunggelenksprothese
  7. Rehabilitation, Sport und Alltag mit dem künstlichen Sprunggelenk
  8. Revision (Ersatz) des künstlichen Sprunggelenks

Wie lange hält eine Sprunggelenksprothese?

In Studien wurde gezeigt, dass 10 Jahre nach der Operation noch 89% der Patienten eine intakte Prothese im Sprunggelenk haben. Ca. 10% der Prothesen im Sprungelenk wurden in diesem Zeitraum aus unterschiedlichen Gründen ausgetauscht oder zu einer Arthrodese (Versteifung) revidiert. Damit ist die Sprunggelenksprothese trotz aller Fortschritte insgesamt nicht so erfolgreich wie die Hüft- oder Knieprothese. Das kann auch daran liegen, dass viele Operateure nicht so viel Routine haben: Die allgemeinen Fallzahlen der Endoprothetik am Sprunggelenk sind mit z.B. 1900 Operationen im Jahr in Deustchland nicht so hoch, wie an Knie oder Hüfte, wo die mehr hundertfache Fallzahl erreicht wird.

Revision einer Sprunggelenksprothese (Prothesenwechsel) nach Verschleiß oder Lockerung

Gründe für die Prothesen-Revision
  • Aseptische Lockerung
  • Dauerhaft hohes Schmerzniveau
  • Infektionen (septische Lockerung)
  • Materialverschleiß
  • Knochenzysten unter der Prothese
  • Luxation der Sprunggelenks-Prothese
  • Periprothetische Fraktur (Bruch des Sprunggelenks in der Umgebung der Prothese)

Immer häufiger versorgen wir auch Patienten im Rahmen einer Revision der Sprunggelenksprothese nach Versagen der ersten Prothese mit einem Ersatz. Revision bedeutet entweder eine Ersatzprothese oder eine alternative Versorgung durch Versteifung des Sprunggelenks. Vor dieser Operation müssen wir die Gründe für das Versagen der Prothese genau untersuchen.

Warum ist die Lebensdauer von Sprunggelenksprothesen begrenzt?

Künstliche Sprunggelenke sind noch nicht so lange bewährt wie Hüftprothesen oder Knieprothesen, mit denen seit über 50 Jahren Erfahrungen vorliegen. Ihre maximale Lebensdauer kann die Lebensdauer von Hüftprothesen oder Knieprothesen zwar manchmal erreichen, liegt aber aus verschiedenen Gründen häufig noch darunter.

Bei einer Prothesenlockerung können die drei Komponenten der Sprunggelenksprothese - tibiaseitiges Implantat, talusseitiges Implantat und Polyethylen-Gleitkern - einzeln oder vollständig ausgetauscht werden.

Warum sollte eine Wechseloperation der Sprunggelenksprothese durchgeführt werden?

Die Prothesenrevision ist nach Prothesenlockerung das einzige Verfahren zur Wiederherstellung der schmerzfreien Vollbelastung. Natürlich kann auch ein Verfahrenswechsel zu einer Versteifung (oder Sprunggelenkarthrodese) vorgenommen werden. Es gibt keine konservative Behandlung der Sprunggelenksprothesenlockerung. Es muss also immer operiert werden: Eine gelockerte Prothese des Srunggelenks kann nicht wieder von alleine einheilen.

Wir haben zunehmend positive Erfahrungen mit der Wechseloperation der Sprunggelenksprothese.

Vor einer Wechseloperation der Sprunggelenksprothese müssen alle möglichen Ursachen für ein Versagen einer Prothese evaluiert werden: Fehlposition, Fehlbelastung des Fußes oder des Implantates, Instabilitäten, schleichende oder akute Infektionen, aseptische Lockerung und andere Ursachen.

Symptome der Sprunggelenksprothesenlockerung

Anzeichen des Prothesenverschleißes
  • Unterschenkelschmerzen
  • Knöchelschmerzen
  • Anlaufschmerzen
  • Klickgeräusche der Prothese
  • Haltungsabhängige und bewegungsbedingte Schmerzen
  • Fehlstellung des Sprunggelenks
  • Beinlängenunterschied

Patienten mit gelockerter Sprunggelenksprothese spüren meist wieder Schmerzen am Unterschenkel oder im Sprunggelenk. Diese Sprunggelenksschmerzen treten bei Belastung also nach langen Gehstrecken - häufiger auf.

Teilweise treten auch wieder Anlaufschmerzen am Sprunggelenk auf: Am Morgen, aber auch nach längerem Sitzen, sind die ersten Schritte wieder schmerzhaft.

Diese Beschwerden können auch abhängig von bestimmten Positionen vorkommen: Beim Gehen mit einer gelockerten Sprunggelenksprothese ist entweder die frühe oder späte Abrollphase im Gangzyklus schmerzhaft.

Manchmal sind mechanische Klickgeräusche aus dem Sprunggelenk zu hören, die auf eine Prothesenlockerung hindeuten.

Eine zunehmende Fehlstellung des Sprunggelenks kann wieder auftreten. Eine Gang-Instabiliät mit Unsicherheit beim Gehen kann für den Verschleiß einer Sprunggelenksprothese kennzeichend sein. Die Beschwerden sind auch häufig im Unterschenkel lokalisiert.

Eine Veränderung der Beinlänge kann teilweise zu beobachten sein, die durch Einsinken der Prothese entsteht.

Welche Fragen stellen wir uns vor einem Prothesenwechsel am Sprunggelenk?

Mit unseren Patienten stellen wir gemeinsam mehrere wichtige Fragen, um den Prothesenwechsel angemessen vorzubereiten:

Können einzelne Bauteile getauscht werden, oder ist der Austausch der gesamten Prothese erforderlich?

Ist die Knochenqualiät gut genug, um noch eine weitere Prothese stabil zu unterstützen, oder gibt es Umstände, die eher für die Revision der Sprunggelnksprothese zu einer Sprunggelenksversteifung sprechen?

Sind die Belastungslinien im Sprunggelenk angemessen, um die maximale Tragzeit einer Wechselprothese zu gewährleisten? Oder gibt es Umstände, wie zum Beispiel die Fehlstellung des Fersenbeines oder des Talus (Sprungbein), die stellungskorrigierende Begleiteingriffe erforderlich machen?

Ursachen der Prothesenlockerung im Sprunggelenk

Verschleiß der Gelenkfläche

Die Sprunggelenksprothese kann verstärkt verschleißen. Vor allem das Kunststoff-Inlay zwischen den 2 Metallkomponenten kann sich abnützen und schließlich versagen. Es muss dann ersetzt werden. Dieser Verschleiß beschleunigt sich bei Fehlbelastung durch eine Fehlstellung, die nicht ausreichend korrigiert werden konnte. Eine Instabilität im Sprunggelenk auf Grund einer Bandinsuffizienz erzeugt vermehrte Scherkräfte an der Sprunggelenksprothese: Das erhöht die Belastung der Gleitflächen.

Der Verschleiß kann also unter anderem auch deshalb erhöht sein, weil es bei der Operation nicht immer zur optimalen Platzierung der Komponenten gekommen ist.

Auch die Bänder sowie die Belastungslinien am Sprunggelenk müssen untersucht werden: Fehlstellungen und Instabilität verschlechtern die Prognose einer Prothese am Sprunggelenk ganz deutlich. Unter Umständen ist der Patient erst nach weiteren Korrekturen und Begleiteingriffen bereit für den Prothesenwechsel am Sprunggelenk.

Aseptische Osteolyse der Sprunggelenksprothese

Der häufigste Grund, neben Verschleiß der Komponenten durch Abnutzung, ist die aseptische Lockerung der einwachsenden Prothesen.

Diese Prothesenlockerung wegen aseptischer Osteolyse der Sprunggelenksprothese beruht auf Verschleiß und Lockerung der Verankerung der Prothesenkomponenten im Knochen, der nicht auf bakteriellen Infektionen beruht (daher nennen wir diese Lockerung "aseptisch").

Um die Sprunggelenkprothese herum kann sich der Knochen zurückbilden (Osteolyse). Die Verankerung der Prothese im Sprunggelenk kann sich dann lockern. Das ist eine relativ häufige Ursache für Sprunggelenkprothesenlockerung. Ursache sind häufig nichtbakterielle (aseptische) Entzündungsreaktionen, die von Plastik-Abriebmaterial aus der Prothese ausgelöst werden.

Knochenzysten unter der Prothese

Unter den Implantaten einer Sprunggelenkprothese gibt es zum Teil sog. Knochenzysten. Dies sind Hohlräume, die aus nicht geklärter Ursache entstehen. Eine Lockerung der Prothese ist bei diesen Zystenbildungen häufig nicht nachweisbar. Dieses Phänomen kann bis heute nicht wirklich gut erklärt werden.

Bei einem Prothesenwechsel untersuchen wir daher stets eingehend die Knochendichte und die Knochenqualität. Sie ist nach einer Revision (Weccheseloperation) immer etwas weniger gut für die Verankerung einer Prothese geeignet, weil vor dem Implantat stets ein Teil der Knochensubstanz reseziert werden musste.

Luxation einer Sprunggelenkprothese

Die Sprunggelenkprothese kann durch die fehlerhafte Positionierung im Knochen weniger stabil sein.

Auch durch die Weichteilsituation - das ist die Funktion der Bänder, Sehnen und Muskeln - kann die Prothese im Sprunggelenk instabil werden: Die Prothesenkomponenten, die bei der Sprunggelenkprothese nur durch die Muskeln, Sehnen und Bänder, die das Gelenk umgeben, in Position gehalten werden, können Ihre Lage zueinander verändern. Die Luxation einer Prothese ist bei der Sprunggelenkprothese eher ein schleichender Prozess und nicht ein plötzliches Ereignis, der etwa durch einen Fehltritt oder durch eine Fehlbelastung ausgelöst würde.

Bakterieller Infekt einer Sprunggelenkprothese

In seltenen Fällen kann sich die Sprunggelenkprothese infizieren (bakterieller Protheseninfekt). Dies kann direkt nach Implantation einer Prothese, aber teilweise auch erst nach Jahren eintreten. Dann muss die Sprunggelenkprothese komplett entfernt werden. Der Infekt muss durch Antibiotika saniert werden, bevor ein Sprunggelenkprothesenwechsel vorgenommen werden kann.

Periprothetische Fraktur an einer Sprunggelenkprothese

Ein Knochenbruch in der unmittelbaren Nähe der Sprunggelenkprothese nach Sportunfall oder nach einem Sturz auf das Sprunggelenk, kann das Implantat lockern (periprothetische Fraktur am Sprunggelenk). Bei der Versorgung des Patienten muss dann die Fraktur also der Knochenbruch an der Sprunggelenkprothese stabilisieren und ggf. eine gelockerte Sprunggelenkprothese ausgetauscht werden.

Besondere Schwierigkeiten der Wechseloperation der Sprunggelenksprothese

Die Revision eine Sprunggelenkprothese kann länger dauern und ist schwieriger, als die Erstimplantation eines Sprunggelenkes. Die alte Prothese muss teilweise oder ganz entfernt werden, bevor der Sprunggelenkprothesenwechsel vorgenommen werden kann.

Einer der Hauptgründe für eine möglicherweise erschwerte Operation ist der sehr dünne Weichteilmantel um das Sprunggelenk. Durch Vernarbung nach einem Unfall oder vorangegangen Operationen kann die Heilungsfähigkeit reduziert sein. Der Operateur muss das durch gute Voruntersuchung eine möglichst minimalinvasive Vorgehensweise bei der Operation des Sprunggelenkprothesen-Wechsels berücksichtigen.

Die Knochen am Unterschenkel (Schienbein und Wadenbein) und das Sprunggbein können durch die Operation der vorhandenen Prothese geschwächt worden sein. Das ist möglicherweise ein Problem für das stabile Verwachsen der einwachsenden Wechselprothese mit den Knochen, die das Sprunggelenks bilden. Durch Spenderknochen oder durch Kunstknochen aus Keramik können wir das ausgleichen. Durch die Wahl spezieller, vor allem für Prothesenwechsel und schwierige Knochenverhältnisse geeignete Sprunggelenksprothesen können wir im Bedarfsfall eine Schwäche des Knochens am Sprunggelenk berücksichtigen.

Revisionsimplantate am Sprunggelenk gibt es nur bei wenigen Firmen, die Sprunggelenkprothesen anbieten. Der Metallsockel einer Sprunggelenkprothese kann dabei verstärkt werden, um für Revisionen an einer Sprunggelenkprothese besonders gut geeignet zu sein.

Vorbereitung und diagnostische Schritte vor der Operation eines Prothesenwechsels

Vor dem Sprunggelenkprothesenwechsel müssen eine Vielzahl von vorbereitenden Untersuchungen durchgeführt werden. Dazu gehören:

  1. Röntgenbilder von Fuß und Sprunggelenk unter Belastung.
  2. Pedobarographie (Fußabdruckmessung) zur Untersuchung der Druckverteilung beim Abrollen über den Fuß.
  3. Eine Computertomografie, wenn möglich unter Belastung, wie dies bei einer sog. DVT (Digitale Volumentomographie) möglich ist: So zeigen wir die innere Struktur des Knochens um die Prothese. Aber auch die Stellung unter Belastung.

Die Computertomographie kann auch mit einer ergänzenden Knochenszinthigraphie im Rahmen eines sog. SPECT CTs durchgeführt werden. Diese Kombination ermöglicht neben der genauen Darstellung der Knochenqualität auch eine Aussage über die Knochenumbausituation um das Gelenk. Lockerungen, aber auch starke Stressreaktionen des Knochens können hier dargestellt werden. Diese Untersuchung hilft Schmerzursachen genauer zu untersuchen. Nicht jeder Schmerz bei einer Sprunggelenksprothese entsteht durch eine Lockerung.

Das Herz-Kreislauf-System wird auf Stabilität und allgemeine Narkosefähigkeit untersucht.

Zähne werden zum Ausschluss möglicher Infektionsherde untersucht: Wenn Protheseninfekte auftreten, dann ist häufig das Gebiss der Ursprung der Bakterien. Laboruntersuchungen des Blutes können ebenfalls auf eine Infektfreiheit hinweisen.

Eine Anpassung der Ernährung (viel Vitamin und nährstoffreiche Nahrungsmittel, wenig Kohlenhydrate), Vermeidung von Alkohol und anderen Genussgiften erhöht die Fitness der Patienten für die Rehabilitation nach dem Sprunggelenkprothesenwechsel.

Nachsorge nach der Operation

Der Patient bleibt nach der Operation etwa 7 bis 9 Tagen stationär, bevor er meist nach Hause entlassen wird. Er trägt dann eine spezielle Schuhvorrichtung (einen sog. Nachbehandlungsschuh) und ist häufig nur an Unterarmgehstützen mobil. Die Rehabilitation in einer Rehaeinrichtung erfolgt nach Sprunggelenkprothesenwechsel ähnlich wie bei der primären Sprunggelenkprothesenimplanation erst nach Einheilung der Prothese nach 6 bis 12 Wochen.

Rehablitation nach Wechseloperation der Sprunggelenksprothese

Nach der Operation hat die Wundheilung erste Priorität. Der Patient muss sein Sprunggelenk teilweise mit Gehstützen oder Gehhilfen entlasten. Regelmäßige Bewegung und Übungen sind wichtig für Heilung und Muskelerhalt. Nach 3 bis zu 6 Monaten sollte für die Patienten nach Sprunggelenkprothesenwechsel wieder ein möglichst schmerzfreies Gehen unter Vollbelastung ohne weitere Gehhilfen möglich sein.

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